红细胞外部异常所致的溶血性贫血是什么

骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力，当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血（HA）。红细胞外部异常所致的HA如下：

一、免疫性HA：

1、自身免疫性HA：温抗体型或冷抗体型（冷凝集素型、D-L抗体型）HA，原发性或继发性（如SLE、病毒或药物等）HA；

2、同种免疫性HA：如血型不符的输血反应、新生儿HA等。

二、血管性HA：

1、微血管病性HA：如血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征（TTP/HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、败血症等；

2、瓣膜病：如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等；

3、血管壁受到反复挤压：如行军性血红蛋白尿。

三、生物因素：

蛇毒、疟疾﹑黑热病等。

四、理化因素：

大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒，因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血。

参考资料：[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].北京.人民卫生出版社.2013.

溶血性贫血分为红细胞自身异常和外部异常所致两类。自身异常包括：膜异常，如遗传性球形/椭圆形细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿；酶缺乏，如葡萄糖6磷酸脱氢酶、丙酮酸激酶缺乏症；珠蛋白异常，如镰状细胞贫血、地中海贫血。外部异常包括：免疫性，如自身免疫性（温/冷抗体型）、同种免疫性（输血反应、新生儿溶血病）；血管性，如微血管病性、心源性、行军性血红蛋白尿；生物因素，如疟疾、蛇毒和蜂毒；理化因素，如化学物质、大面积烧伤、电离辐射。特殊人群如儿童、孕妇、老年人和有家族遗传病史者需特殊注意，患者生活中应避免诱发因素，保持良好生活方式。

一、红细胞自身异常所致的溶血性贫血

1.红细胞膜异常：红细胞膜主要由双层脂质和蛋白质组成，膜结构和功能的完整性是保持红细胞可变形性、柔韧性和稳定性的重要条件。遗传性球形细胞增多症，由于基因突变导致红细胞膜骨架蛋白缺陷，使膜表面积减少，细胞呈球形，变形能力降低，易在脾脏被破坏。遗传性椭圆形细胞增多症，同样是膜骨架蛋白异常，红细胞呈椭圆形，其膜稳定性和变形性均受影响。阵发性睡眠性血红蛋白尿，是一种获得性造血干细胞克隆性疾病，患者红细胞膜上缺乏衰变加速因子等补体调节蛋白，导致红细胞对补体敏感而发生溶血。

2.红细胞酶缺乏：参与红细胞代谢的酶有多种，当某些酶缺乏时可导致能量代谢障碍而引起溶血。葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症，患者体内该酶缺乏，导致磷酸戊糖途径代谢异常，无法生成足够的还原型辅酶Ⅱ，使谷胱甘肽不能保持还原状态，红细胞易受氧化物质损伤而发生溶血，患者常在食用蚕豆、服用某些氧化性药物后诱发急性溶血发作。丙酮酸激酶缺乏症，由于丙酮酸激酶缺乏，糖酵解途径受阻，ATP生成减少，红细胞膜稳定性下降，易发生破裂溶血。

3.珠蛋白异常：珠蛋白合成异常可导致血红蛋白病。镰状细胞贫血，是一种常染色体显性遗传病，由于β珠蛋白基因发生突变，使血红蛋白β链第6位谷氨酸被缬氨酸取代，形成异常的血红蛋白S。在缺氧情况下，血红蛋白S聚合形成螺旋状多聚体，使红细胞变形为镰状，这种镰变的红细胞僵硬，变形性差，易在微循环中淤滞而发生溶血。地中海贫血，分为α地中海贫血和β地中海贫血，是由于珠蛋白基因缺失或突变，导致相应珠蛋白链合成减少或缺乏，使血红蛋白的组成成分改变，多余的珠蛋白链在红细胞内沉淀，形成包涵体，损伤红细胞膜，导致红细胞寿命缩短而发生溶血。

二、红细胞外部异常所致的溶血性贫血

1.免疫性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血，机体产生自身抗体，这些抗体可与红细胞膜上的抗原结合，激活补体系统，导致红细胞破坏。温抗体型自身免疫性溶血性贫血，抗体在37℃时作用最强，多为IgG型抗体，可与红细胞结合，使红细胞被巨噬细胞识别并吞噬破坏。冷抗体型自身免疫性溶血性贫血，抗体在低温（20℃以下）时作用较强，常见的有冷凝集素综合征和阵发性冷性血红蛋白尿。冷凝集素综合征，冷凝集素主要为IgM型，在低温时可使红细胞发生凝集，导致微循环障碍和溶血。阵发性冷性血红蛋白尿，体内存在一种特殊的冷反应性抗体（DL抗体），在低温时抗体结合于红细胞表面，当温度升高后激活补体，导致红细胞破坏。同种免疫性溶血性贫血，常见于血型不合的输血反应，输入的异型红细胞与受血者体内的抗体结合，激活补体，引起急性血管内溶血。新生儿溶血病，是由于母婴血型不合，母亲体内产生的抗体通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞上的抗原结合，导致胎儿或新生儿发生溶血。

2.血管性溶血性贫血：微血管病性溶血性贫血，是由于微血管内皮损伤，使微血管内形成纤维蛋白丝，红细胞在血流的冲击下被纤维蛋白丝切割、破坏，导致破碎红细胞增多。常见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等疾病。心源性溶血性贫血，多发生于心脏人工瓣膜置换术后，由于人工瓣膜表面不光滑，对红细胞产生机械性损伤，使红细胞破坏增加。行军性血红蛋白尿，是由于长途行军、跑步等运动时，足底与地面反复撞击，使红细胞在足部的微血管内受到机械性损伤而发生溶血。

3.生物因素所致的溶血性贫血：疟疾是由疟原虫感染引起的疾病，疟原虫在红细胞内寄生、繁殖，破坏红细胞膜，导致红细胞破裂溶血。不同种类的疟原虫对红细胞的侵袭能力和破坏程度有所不同，间日疟原虫和卵形疟原虫主要侵袭网织红细胞，三日疟原虫多侵袭较衰老的红细胞，恶性疟原虫可侵袭各阶段的红细胞。某些蛇毒中含有磷脂酶，可水解红细胞膜上的磷脂，使膜结构破坏，导致红细胞溶解。蜂毒中含有多种毒素，也可引起红细胞膜损伤而发生溶血。

4.理化因素所致的溶血性贫血：化学物质如苯肼、铅、砷化物等，可直接损伤红细胞膜，使膜的通透性增加，导致红细胞内的物质外漏而发生溶血。大面积烧伤可使红细胞膜受热损伤，变形能力下降，在通过微血管时易被破坏。电离辐射也可破坏红细胞膜和细胞内的结构，引起溶血。

特殊人群注意事项：儿童发生溶血性贫血时，其生理发育尚未完全成熟，在诊断和治疗过程中需要更加谨慎。对于儿童患者，尤其是低龄儿童，应优先考虑非药物干预措施，避免使用可能对其生长发育有影响的药物。孕妇患溶血性贫血时，不仅要关注自身病情，还要考虑对胎儿的影响，治疗方案的选择需要综合评估。老年人可能同时合并多种基础疾病，身体机能较差，在治疗溶血性贫血时，要充分考虑药物的不良反应和与其他疾病治疗药物的相互作用。有家族遗传病史的人群，应进行遗传咨询和基因检测，以便早期发现和预防溶血性贫血的发生。生活方式方面，患者应避免剧烈运动、感染等诱发因素，保持规律的作息和均衡的饮食，以提高身体的抵抗力。

红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血，症状多样，包括贫血表现、黄疸、脾肿大、胆石症、骨骼改变等。

1.贫血表现：患者常感到乏力、气短、心悸，活动耐力下降。

2.黄疸：皮肤和巩膜黄染，尿液颜色加深。

3.脾肿大：可在腹部触及肿大的脾脏。

4.胆石症：易并发胆结石，出现右上腹疼痛。

5.骨骼改变：如骨骼畸形、骨质疏松等。

总之，红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血症状较为复杂，若出现上述症状，应及时就医，进行相关检查和诊断，以便采取有效的治疗措施。

感染所致的溶血性贫血的诊断，主要依据临床表现、实验室检查等。包括贫血症状、感染病史、胆红素水平、网织红细胞计数、红细胞形态等。

1.临床表现：患者常有乏力、头晕、心慌、气短等贫血症状，还可能有发热、寒战等感染表现。

2.感染病史：明确近期是否有细菌、病毒、支原体等感染。

3.胆红素水平：血清胆红素升高，以间接胆红素为主。

4.网织红细胞计数：明显增高。

5.红细胞形态：外周血涂片可见破碎红细胞、球形红细胞等。

6.骨髓象：红系增生明显活跃。

7.血清学检查：检测相关抗体，如冷凝集素等。

综合以上各项检查结果，并结合患者的临床表现和感染病史，可对感染所致的溶血性贫血进行诊断。一旦确诊，应及时治疗。

胆红素偏高可能涉及多种疾病，肝细胞性黄疸相关疾病如各种病毒性肝炎等会致肝细胞对胆红素摄取等功能障碍；溶血性黄疸相关疾病因大量红细胞破坏使胆红素生成过多；阻塞性黄疸相关疾病是胆道阻塞致胆红素反流入血；新生儿因肝脏功能未熟易胆红素偏高，有生理性和病理性之分；还有先天性胆红素代谢异常疾病如Gilbert综合征也会致胆红素偏高。

一、肝细胞性黄疸相关疾病

当肝细胞受到损伤时，如各种病毒性肝炎（甲肝、乙肝、丙肝等）、药物性肝损伤、酒精性肝病等，肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍，从而导致血液中胆红素偏高。例如，病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的肝脏炎症，会影响肝细胞的正常功能，使得胆红素代谢异常。在病毒性肝炎患者中，实验室检查常可发现血清胆红素升高，同时伴有转氨酶升高等肝功能异常表现。

二、溶血性黄疸相关疾病

各种原因引起的大量红细胞破坏，使血液中胆红素生成过多，超过了肝脏的处理能力，进而导致胆红素偏高，引发溶血性黄疸。常见的溶血性疾病有自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症等。以自身免疫性溶血性贫血为例，机体的免疫系统错误地攻击自身的红细胞，导致红细胞大量破坏，胆红素生成增加。此时实验室检查可见血清总胆红素升高，以间接胆红素升高为主，同时网织红细胞计数增高。

三、阻塞性黄疸相关疾病

胆道系统发生阻塞，如胆总管结石、胆道蛔虫症、胆管癌等，胆汁排泄受阻，胆红素反流入血，引起胆红素偏高，出现阻塞性黄疸。例如胆总管结石，结石阻塞胆总管后，胆汁排出不畅，胆红素逆流进入血液，导致血液中胆红素水平升高。患者除了胆红素偏高外，还可能伴有腹痛、黄疸进行性加深等症状，超声等影像学检查可发现胆管内结石影。

四、新生儿胆红素偏高

新生儿由于肝脏功能尚未完全成熟，胆红素代谢能力不足，容易出现胆红素偏高的情况，即新生儿黄疸。生理性黄疸一般在出生后2-3天出现，4-6天达到高峰，7-10天消退，早产儿持续时间较长，一般胆红素水平不会过高；而病理性黄疸则可能由新生儿溶血病、感染等多种原因引起，胆红素水平升高较快且程度较重，若不及时处理可能会引起胆红素脑病等严重并发症。对于新生儿胆红素偏高，需要密切监测胆红素水平，根据情况采取光疗等相应的治疗措施。

五、其他情况

一些先天性胆红素代谢异常疾病也会导致胆红素偏高，如Gilbert综合征，这是一种常见的遗传性非结合胆红素血症，是由于UDP-葡萄糖醛酸转移酶活性降低所致，患者一般无明显症状，胆红素轻度升高，多在劳累、感染、饥饿等情况下诱发胆红素水平波动。