颅后窝血肿有哪些症状与体征

颅后窝血肿常见症状与体征有枕区头皮损伤、颅内压增高症状、意识障碍、局灶性神经体征、颈项强直、脑疝症状等。

1、枕区头皮损伤：枕部着力点处有皮肤挫裂伤，或局部头皮形成血肿，并可见枕下区或乳突部的皮下淤血。

2、颅内压增高症状：头痛多较剧烈，呈喷射性呕吐，严重者出现烦躁不安、呼吸深慢、脉搏徐缓和血压升高。亚急性及慢性者，眼底多有视乳头水肿。

3、意识障碍：伤后若血肿发生较快或体积较大时，患者意识障碍时间较长，程度可逐渐加重，部分有中间清醒期。合并严重脑挫裂伤或脑干损伤时，则可出现持续性昏迷。亚急性或慢性血肿者，中间清醒期较常见。

4、局灶性神经体征：小脑受累可出现眼球震颤，共济失调、伤侧肌张力减低等；脑干一侧受损可出现同侧后组颅神经麻痹(如吞咽困难、声音嘶哑、眼球分离或同向偏斜，以及外展、面神经瘫痪等)、对侧偏瘫的交叉性瘫痪。全脑干受累时表现为深度昏迷，双侧锥体束征或去大脑强直等。

5、颈项强直：颈肌伸张与强迫头位，为其特征性表现。此为脑膜刺激征不同之处是克氏征阴性。

6、脑疝症状：生命体征紊乱，可较早发生呼吸骤停。瞳孔多为两侧不等大，伴有小脑幕切迹疝时瞳孔可散大、对光反射消失等。合并小脑幕切迹上疝时，出现两眼垂直运动障碍和对光反射消失。

参考资料：[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.第2版[M].武汉.湖北科学技术出版社.2015.

颅后窝骨折典型表现包括乳突部皮下淤血斑（Battle征）、枕下部疼痛及颈项强直、脑脊液漏、脑神经损伤表现（如面瘫、听力下降等）、严重时生命体征及意识改变，不同人群表现有差异需针对性观察护理及处理。

皮下淤血斑：

骨折后数小时至数天，患者乳突部（耳后）可出现皮下淤血斑，即Battle征。这是因为骨折处的血液可经颈部筋膜间隙扩散至乳突部位。在儿童群体中，由于其组织较为疏松，淤血斑出现可能相对更早且扩散范围可能相对更广，但基本原理与成人一致。对于有颅后窝骨折风险的儿童，需密切观察耳部及耳后皮肤情况，一旦发现异常淤血斑应及时就医。

枕下部疼痛及颈项强直：

患者常感枕下部疼痛，可向颈部放射，同时伴有颈项强直。这是由于骨折刺激局部的神经、肌肉等组织所致。在不同年龄人群中，表现可能略有差异，儿童的颈项强直可能因表述不清而更易被忽视，需要家长及医护人员仔细观察儿童的颈部活动情况，若儿童出现头部活动受限、颈部僵硬等表现，应警惕颅后窝骨折可能。对于有头部外伤史的儿童，若出现枕下部疼痛且颈部活动异常，需及时进行影像学等检查明确诊断。

脑脊液漏：

颅后窝骨折时，骨折线可累及枕骨基底部，使蛛网膜下腔与乳突小房相通，从而导致脑脊液耳漏或鼻漏。脑脊液耳漏表现为血液、脑脊液经外耳道流出；脑脊液鼻漏则是脑脊液经鼻腔流出。在老年人群中，由于其身体机能衰退，自身修复能力相对较弱，脑脊液漏持续时间可能相对较长，且发生颅内感染的风险相对较高。对于老年颅后窝骨折患者出现脑脊液漏，要加强局部护理，保持耳部、鼻部清洁，避免堵塞，同时密切监测体温等情况，预防颅内感染。

脑神经损伤表现：

颅后窝骨折可累及面神经、听神经等。累及面神经时可出现面瘫表现，如患侧面部表情肌瘫痪，不能皱眉、闭目等；累及听神经时可出现听力下降、耳鸣等症状。在婴幼儿群体中，脑神经损伤的表现可能更难早期识别，因为婴幼儿的面部表情等还未完全发育成熟，听力评估也相对困难。对于婴幼儿头部外伤后，若出现不明原因的哭闹、耳部异常表现等，需高度警惕颅后窝骨折及脑神经损伤可能，及时进行相关检查明确诊断并采取相应措施。

生命体征及意识改变：

严重的颅后窝骨折可能因骨折片压迫或血肿形成，导致脑干受压，进而出现生命体征紊乱，如血压下降、呼吸不规则等，同时可能伴有意识障碍，从嗜睡到昏迷不等。对于有颅后窝骨折的患者，无论年龄大小，都需要密切监测生命体征及意识状态变化。在儿童患者中，由于其代偿能力相对较弱，生命体征及意识改变可能更为迅速，一旦出现异常需立即进行抢救处理。老年患者本身可能存在基础疾病，颅后窝骨折导致的生命体征及意识改变可能会加重基础疾病的病情，需更加精细地进行监护和处理。

颅底骨折是头部外伤致颅底骨质断裂，按部位分多种类型，由外伤、年龄、生活方式等因素引起，有不同临床表现，通过体格检查和影像学检查诊断，治疗包括一般和对症治疗，预后因情况而异，可通过交通安全、高处防护、运动防护、老年人安全等措施预防。

一、颅底骨折的定义

颅底骨折是头部外伤导致颅底部位的骨质发生断裂的损伤。它通常是由于头部受到外力撞击等原因引起，根据骨折部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折等。

二、常见病因

1.外伤因素

交通事故：在高速行驶的交通事故中，头部受到剧烈的碰撞，是导致颅底骨折的常见原因之一。例如，车辆发生猛烈撞击时，车内人员的头部与车内硬物或外部物体碰撞，容易引发颅底骨折。

高处坠落：从高处跌落时，头部着地，强大的冲击力传递到颅底，造成颅底骨质断裂。比如工人从脚手架上坠落，头部先着地，就可能发生颅底骨折。

暴力打击：头部被钝器或锐器打击，也可导致颅底骨折。如打架时头部被木棍等击打。

2.年龄因素

儿童：儿童颅骨相对较软，颅底结构发育尚不完善，在受到外力时，更容易发生颅底骨折。而且儿童活泼好动，发生头部外伤的几率相对较高，比如玩耍时从高处摔落等情况。

老年人：老年人多伴有骨质疏松，颅底骨质强度下降，轻微的外力也可能导致颅底骨折。例如老年人不小心滑倒，头部着地就可能引发颅底骨折。

3.生活方式因素

不良运动方式：一些高风险的运动，如极限运动等，如果防护不当，头部受到撞击易引发颅底骨折。比如玩滑板、蹦极等运动时，若没有做好头部防护，就有发生颅底骨折的风险。

三、临床表现

1.颅前窝骨折

眼部表现：常出现眶周淤血、眼睑皮下青紫，呈现“熊猫眼”征，这是因为骨折导致血液积聚在眶周组织。还可能出现球结膜下淤血，表现为白眼球上有片状淤血斑。

鼻腔表现：患者可出现鼻出血，这是由于颅前窝骨折累及筛骨，损伤了筛前动脉等血管所致。部分患者还可能有脑脊液鼻漏，即鼻腔流出清亮的液体，这是因为颅底骨折导致蛛网膜破裂，脑脊液经鼻腔流出。

2.颅中窝骨折

耳部表现：患者可能出现耳出血，血液可从外耳道流出。若骨折累及中耳，还会有脑脊液耳漏，表现为外耳道流出清亮液体。同时，可能出现面神经损伤相关表现，如面瘫，患者一侧面部肌肉瘫痪，无法正常做闭眼、皱眉等动作。

鼻腔表现：有时也可出现脑脊液鼻漏。

3.颅后窝骨折

颈部表现：在乳突和枕下部可出现皮下淤血，表现为局部皮肤青紫。还可能有后组脑神经损伤表现，如吞咽困难、声音嘶哑等，因为颅后窝骨折可能累及后组脑神经。

四、诊断方法

1.体格检查

医生会详细检查患者头部外伤情况，观察头部有无伤口、皮下淤血等表现，同时检查眼部、耳部、鼻腔等部位的情况，初步判断是否有颅底骨折相关的体征，如“熊猫眼”征、脑脊液耳漏或鼻漏等。

2.影像学检查

X线检查：可以初步了解颅底骨质有无断裂等情况，但对于一些细微的颅底骨折可能显示不清。

CT检查：是诊断颅底骨折的重要手段。通过CT薄层扫描及三维重建技术，可以清晰地显示颅底骨折的部位、骨折线走向等情况，能够准确诊断颅底骨折，并且还可以发现是否合并有颅内出血等其他损伤。

五、治疗原则

1.一般治疗

卧床休息：患者需要绝对卧床休息，减少头部活动，以利于颅底骨折的修复。例如，颅底骨折患者应避免起身、剧烈转头等动作。

预防感染：对于有脑脊液漏的患者，要预防颅内感染。保持鼻腔、外耳道清洁，避免堵塞鼻腔、外耳道，禁止进行鼻腔冲洗、滴药等操作。同时，可根据情况应用抗生素预防感染。

2.对症治疗

对于有头痛的患者：可给予适当的止痛对症处理。但要注意避免使用可能影响颅内压观察的止痛药物。

对于有颅内出血的患者：如果出血量较少，可采取保守治疗，密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征等变化；如果出血量较大，可能需要进行手术清除血肿等治疗。

六、预后情况

1.一般情况

大多数单纯的颅底骨折患者经过及时有效的治疗，预后较好。骨折可以逐渐愈合，相关的症状如脑脊液漏等也会逐渐消失，神经功能损伤等情况也可能得到不同程度的恢复。

2.特殊情况

儿童患者：儿童的恢复能力相对较强，但如果是严重的颅底骨折合并有颅内重要结构损伤等情况，预后可能相对较差，需要密切观察病情变化，并且儿童在恢复过程中要注意营养支持等，促进身体和神经功能的恢复。

老年患者：老年人由于自身身体机能较差，恢复相对缓慢，而且可能伴有其他基础疾病，颅底骨折后预后相对可能不如年轻人。如果合并有骨质疏松等情况，骨折愈合可能会受到一定影响，同时还要注意预防老年患者可能出现的肺部感染、压疮等并发症，这些并发症也会影响预后。

七、预防措施

1.交通安全

驾驶员要遵守交通规则，佩戴好安全带，避免超速、疲劳驾驶等情况。乘客也要系好安全带，减少交通事故中头部受伤的风险。

2.高处防护

在高处作业时，要做好防护措施，如佩戴安全帽等。家庭中高处的窗户等要安装防护栏，防止儿童坠落受伤。

3.运动防护

参与高风险运动时，要正确佩戴防护装备，如进行极限运动、球类运动等时，佩戴合适的头盔等防护用具，降低头部受伤引发颅底骨折的风险。

4.老年人安全

老年人要注意居住环境的安全，地面要保持干燥，避免滑倒。行走时要缓慢，必要时可使用拐杖等辅助器具，防止因摔倒导致头部受伤引发颅底骨折。

腰椎穿刺有禁忌症，包括颅内压增高伴明显视乳头水肿、怀疑后颅窝肿瘤、休克衰竭濒危状态患者、穿刺部位感染、严重凝血功能障碍患者；注意事项有操作前做好患者和环境准备，操作中注意体位摆放和穿刺过程，操作后需卧床休息、观察病情及护理穿刺部位。

一、腰椎穿刺的禁忌症

1.颅内压增高伴有明显的视乳头水肿：此时进行腰椎穿刺可能会诱发脑疝。因为颅内压增高时，颅内各腔室压力不均衡，腰椎穿刺后椎管内压力降低，导致颅内组织向压力低的部位移位，从而形成脑疝，危及生命。对于有明显视乳头水肿提示颅内压增高的患者，应先进行降颅压等处理，待病情相对稳定后再谨慎评估是否需要进行腰椎穿刺。

2.怀疑后颅窝肿瘤：后颅窝空间相对狭小，肿瘤占位可能导致颅后窝压力较高，腰椎穿刺时脑脊液流出可能使颅腔与椎管之间压力梯度改变，引发小脑扁桃体疝等严重并发症。

3.处于休克、衰竭或濒危状态的患者：这类患者全身状况极差，进行腰椎穿刺可能会加重机体的消耗，进一步影响重要脏器的功能，不利于患者的抢救和恢复。

4.穿刺部位有感染：如穿刺部位皮肤、软组织感染或脊柱感染等。若在感染部位进行腰椎穿刺，可能会将感染源带入蛛网膜下腔，引起中枢神经系统感染，后果严重。例如局部皮肤有疖肿、蜂窝织炎等情况时，禁忌腰椎穿刺。

5.有严重凝血功能障碍的患者：腰椎穿刺需要进行局部皮肤穿刺，有严重凝血功能障碍的患者穿刺后容易发生出血不止，甚至形成局部血肿，进而可能压迫周围组织，尤其是当血肿发生在椎管内时，可能会影响神经功能等。常见的凝血功能障碍相关疾病如血友病等患者，在未纠正凝血功能之前禁忌腰椎穿刺。

二、腰椎穿刺的注意事项

1.操作前准备

患者准备：向患者充分解释腰椎穿刺的目的、过程及可能出现的不适等，取得患者的配合。要让患者排空大小便，在床上静卧15-30分钟，以减少穿刺时的不适和并发症的发生。对于儿童患者，更要做好安抚工作，尽量使其保持安静，避免因躁动影响操作。

环境准备：操作环境应清洁、安静，温度适宜。严格遵循无菌操作原则，穿刺器械等要经过严格的消毒处理。

2.操作中注意事项

体位摆放：患者一般取侧卧位，背部与床面垂直，头部向前胸部屈曲，knees尽量向腹部屈曲，使腰椎间隙增宽，便于穿刺。在摆放体位过程中，要注意动作轻柔，尤其是对于老年患者或有脊柱病变的患者，避免造成脊柱损伤。

穿刺过程：进针时要缓慢，密切观察患者的反应。当针进入蛛网膜下腔时，可有落空感，此时应立即停止进针。然后进行脑脊液的抽取，注意观察脑脊液的颜色、透明度等外观情况，同时记录脑脊液的压力等指标。抽取脑脊液的量一般为2-5ml，用于常规、生化等检查。若需要进行特殊检查，如细菌培养等，抽取的量可能会相应增加，但要严格按照操作规程进行。

3.操作后注意事项

卧床休息：穿刺结束后，患者应去枕平卧4-6小时，以防止脑脊液外漏引起低颅压性头痛。对于儿童患者，要有人陪护，防止其躁动而过早抬头等，影响卧床休息效果。低颅压性头痛表现为平卧时症状减轻，抬头或坐起时症状加重，可伴有恶心、呕吐、眩晕等。

观察病情：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征等变化。如果患者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等异常情况，应及时通知医生进行处理。对于老年患者和有基础疾病的患者，要更加密切观察，因为他们对脑脊液压力变化等的耐受能力可能较差，更容易出现并发症。

穿刺部位护理：保持穿刺部位的清洁、干燥，观察穿刺部位有无渗血、渗液等情况。如果发现穿刺部位有异常，要及时进行处理。

颅骨骨折可按部位分为颅盖骨骨折（包括线性和凹陷性骨折等，不同年龄机制和表现不同）和颅底骨骨折（分颅前、中、后窝骨折，各有不同临床表现）；按形态分为线性骨折（骨折线线状、无明显移位，需防并发症）、凹陷性骨折（分单纯和粉碎型，可压迫脑组织，治疗依情况定）、粉碎性骨折（碎裂成三块以上，易致严重并发症，需手术处理）；按与外界是否相通分为开放性骨折（骨折处与外界通，易感染，需清创）和闭合性骨折（皮肤黏膜完整，需防颅内出血等）

一、按骨折部位分类

1.颅盖骨骨折：指发生于颅骨穹窿部的骨折，可分为线性骨折和凹陷性骨折等。线性骨折较为常见，多因头部受到钝性暴力作用所致，骨折线呈线状，一般无明显的移位；凹陷性骨折则是骨折部位的颅骨向内凹陷，多由直接暴力引起，若凹陷深度较大，可能会压迫脑组织，需要根据具体情况考虑是否进行手术治疗。不同年龄人群发生颅盖骨骨折的机制有所不同，儿童颅骨弹性较好，凹陷性骨折可能不明显，而成人则更容易出现明显的凹陷。

2.颅底骨骨折：根据骨折部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。颅前窝骨折常累及额骨眶板和筛骨，患者可出现鼻出血、眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征）、脑脊液鼻漏等；颅中窝骨折累及蝶骨和颞骨，可出现耳出血或脑脊液耳漏、面神经或听神经损伤等；颅后窝骨折累及颞骨岩部后外侧和枕骨，可出现乳突部皮下淤血斑（Battle征）、后枕部皮下淤血等。颅底骨骨折的发生与头部受到的暴力方向和大小等因素有关，不同部位的颅底骨骨折在临床表现上有各自的特点，在诊断和处理时需要综合考虑。

二、按骨折形态分类

1.线性骨折：骨折线呈线状，骨折段通常无明显移位。这种骨折可能是由于头部受到相对较轻的外力作用引起，在儿童中相对常见，因为儿童颅骨可塑性较好。线性骨折本身可能不会对脑组织造成直接的压迫，但需要密切观察患者是否出现颅内出血、脑损伤等并发症，若出现相关症状则需要及时进行相应的治疗。

2.凹陷性骨折：骨折部位的颅骨向颅内凹陷，可分为单纯凹陷性骨折和粉碎凹陷性骨折等。单纯凹陷性骨折是指颅骨局部凹陷，骨折片未碎裂；粉碎凹陷性骨折则是颅骨不仅凹陷，而且骨折片碎裂成多块。凹陷性骨折可能会压迫脑组织，导致局部脑功能障碍，其治疗主要根据凹陷的深度、范围以及是否引起神经系统症状等来决定，对于深度较大、引起神经系统症状的凹陷性骨折通常需要进行手术复位。不同年龄患者的凹陷性骨折处理原则略有差异，儿童由于颅骨有生长潜力，部分凹陷性骨折可能有自行恢复的可能，但也需要密切评估。

3.粉碎性骨折：颅骨骨折后碎裂成三块或三块以上的骨折。这种骨折多由严重的暴力损伤引起，骨折碎片可能会刺破脑膜、血管等，导致颅内出血、脑损伤等严重并发症的风险较高。在治疗上需要综合考虑骨折碎片的情况以及对脑组织的影响等，可能需要进行手术清除碎骨片等处理。

三、按骨折与外界是否相通分类

1.开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。开放性颅骨骨折容易引起颅内感染，因为外界的细菌等容易通过骨折处进入颅内，所以需要及时进行清创、预防感染等处理。开放性骨折的发生往往是由于头部受到严重的外伤，如锐器伤等，在处理时要严格遵循清创的原则，确保伤口清洁，降低颅内感染的风险。

2.闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。闭合性骨折相对开放性骨折来说，颅内感染的风险较低，但也需要密切观察患者的症状，因为骨折可能会导致颅内出血等情况，需要及时发现并处理。闭合性骨折的发生多是由于头部受到钝性暴力等作用引起，如交通事故中的头部撞击等。