硬脑膜下血肿常见症状与体征有哪些

硬脑膜下血肿常见症状与体征有意识障碍、颅内压增高、神经系统体征等，小儿和老人则表现较特殊。

1、意识障碍：病人伤后意识障碍较为突出，常表现为持续性昏迷，并有进行性恶化，较少出现中间清醒期，即使意识障碍程度曾一度好转，也为时短暂，随着脑疝形成迅速又陷入深昏迷。亚急性者，由于原发性脑挫裂伤较轻，出血速度稍缓，故血肿形成至脑受压的过程略长，使颅内容积代偿力得以发挥，因此常有中间清醒期，不过神志恢复的程度，不如硬膜外血肿明显。

2、颅内压增高：急性者主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出，期间呕吐、躁动比较明显，较早出现小脑幕切迹疝的征象；亚急性者则往往表现头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化，至脑疝形成时即转入昏迷。

3、神经系统体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，伤后即有相应的体征，如偏瘫、失语、癫痫等；若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。

4、小儿及老人急性硬脑膜下血肿的临床特点：小儿脑受压症状出现较早、较重，有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显，易有神经功能缺损，癫痫较多，预后较成人差；老年人因血管硬化、脑萎缩、脑的活动度大，故轻微头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属对冲性复合型血肿，常伴有脑内血肿，虽然脑水肿反应不像青年人重，但组织修复能力差，恢复慢，并发症多，死亡率亦高。

参考资料：[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.第2版[M].武汉.湖北科学技术出版社.2015.

急性硬膜外血肿是颅脑损伤类型之一，多因外力打击所致，好发于成年人和老年人，其常见出血来源有脑膜中动脉、静脉窦、颅骨板障和导血管，有时也可能是多种因素共同作用的结果。

1.脑膜中动脉：脑膜中动脉是最常见的出血来源，约占急性硬膜外血肿的80%左右。脑膜中动脉起源于颈内动脉，经过颅骨的颞鳞部，供应大脑半球的前3/5区域。当头部遭受外力打击时，脑膜中动脉容易破裂出血，形成急性硬膜外血肿。

2.静脉窦：静脉窦也是急性硬膜外血肿的常见出血来源之一，约占10%左右。静脉窦包括上矢状窦、横窦、乙状窦等，这些静脉窦收集大脑半球的静脉血液。当头部遭受外力打击时，静脉窦容易破裂出血，形成急性硬膜外血肿。

3.颅骨板障：颅骨板障是指颅骨内板和外板之间的骨松质，富含血管和骨髓。当头部遭受外力打击时，颅骨板障的血管容易破裂出血，形成急性硬膜外血肿。

4.导血管：导血管是颅骨内板和硬脑膜之间的细小血管，这些血管与颅内静脉窦相通。当头部遭受外力打击时，导血管容易破裂出血，形成急性硬膜外血肿。

需要注意的是，急性硬膜外血肿的出血来源可能不止一种，有时可能是多种因素共同作用的结果。此外，急性硬膜外血肿的出血量和症状严重程度与出血来源无关，而与血肿的大小、部位、是否合并脑损伤等因素有关。因此，对于急性硬膜外血肿的患者，需要及时进行头颅CT等检查，明确诊断，并采取相应的治疗措施。

颅骨骨折是头部骨骼一块或多块断裂，多由外伤引起，有局部表现（头皮血肿、局部压痛等）、神经系统表现（意识障碍、头痛呕吐、神经功能缺损等），可能引发颅内出血、脑脊液漏、颅内感染等并发症，通过体格检查和影像学检查诊断，治疗分保守治疗（一般处理、对症治疗）和手术治疗（有相应适应证），不同人群有特点需个体化处理

一、颅骨骨折的定义

颅骨骨折是指头部骨骼中的一块或多块发生断裂，多由车祸、高处坠落、头部撞击等外伤引起。

二、颅骨骨折的常见表现

1.局部表现

头皮血肿：骨折部位常伴有头皮肿胀、淤血等表现，若为头皮下血肿，一般局限于受伤局部；帽状腱膜下血肿可蔓延至整个头部，范围较广。不同年龄人群中，婴幼儿由于头皮下组织疏松，血肿可能更易扩散；成人则相对局限些。生活方式中，从事高风险职业（如建筑工人等）头部受外伤致颅骨骨折伴头皮血肿的风险更高。

局部压痛：骨折处有明显压痛感，用手触摸或按压时能感觉到疼痛，这是因为骨折断端刺激周围组织神经所致。有既往头部外伤病史者再次受伤出现颅骨骨折时，局部压痛可能更明显且恢复相对较慢。

2.神经系统表现

意识障碍：轻度颅骨骨折可能意识清楚，而严重的颅骨骨折可能导致不同程度的意识障碍，如昏迷。对于儿童来说，由于其神经系统发育尚不完善，同样程度的颅骨骨折可能更容易出现意识障碍且恢复过程可能受影响更大；老年人颅骨骨折出现意识障碍时，往往病情变化更快，需要密切观察。例如严重车祸导致的颅骨骨折，常可引起患者短时间或长时间的昏迷。

头痛、呕吐：骨折刺激脑膜或引起颅内压变化等可导致头痛、呕吐。头痛程度可轻可重，呕吐多为喷射性呕吐。在生活方式方面，长期酗酒者颅骨骨折后可能头痛、呕吐症状更易被掩盖或加重，因为酒精可能影响对症状的感知及机体的反应。

神经功能缺损：若骨折累及特定神经区域，可出现相应神经功能缺损表现，如嗅神经损伤可导致嗅觉减退或丧失；视神经损伤可引起视力下降甚至失明等。不同性别在面对神经功能缺损时，恢复情况可能因个体差异有所不同，但总体上都需要及时就医评估神经损伤程度并进行相应处理。

三、颅骨骨折可能引发的并发症

1.颅内出血

硬膜外血肿：多因颅骨骨折损伤脑膜中动脉等血管引起，血液积聚在硬膜外腔，可导致颅内压急剧升高，出现昏迷-清醒-再昏迷的典型表现。婴幼儿由于颅骨与硬膜连接相对较松，硬膜外血肿形成后症状可能不典型，更需仔细观察。有头部外伤病史且怀疑颅骨骨折者，若出现进行性意识障碍加重等情况要高度警惕硬膜外血肿。

硬膜下血肿：可由脑皮质血管撕裂等原因导致，慢性硬膜下血肿在老年人中相对常见，可能与脑萎缩后桥静脉撕裂有关，患者可能逐渐出现头痛、智力减退、步态不稳等表现；急性硬膜下血肿则病情进展快，常伴有剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。

2.脑脊液漏：当颅骨骨折伴有硬脑膜和蛛网膜破裂时，脑脊液可经鼻腔、外耳道或开放伤口流出。若发生脑脊液鼻漏，患者可自觉鼻腔有清亮液体流出，低头、用力时明显；脑脊液耳漏则表现为外耳道有清亮液体流出。脑脊液漏易引发颅内感染，尤其是儿童，由于其免疫力相对较低，发生颅内感染的风险更高，需严格保持局部清洁，避免堵塞引流通道等。

3.颅内感染：由于脑脊液漏等原因，细菌容易进入颅内引起感染，出现发热、头痛加剧、颈项强直等症状。对于有颅骨骨折伴脑脊液漏的患者，无论年龄大小，都要密切监测体温、精神状态等，一旦怀疑颅内感染需及时抗感染治疗。

四、颅骨骨折的诊断方法

1.体格检查

详细检查头部受伤情况，观察头皮有无损伤、血肿，按压颅骨有无压痛、骨擦感等。儿童体格检查时需更加轻柔耐心，避免加重患儿不适。

检查神经系统体征，如意识、瞳孔、肢体运动和感觉等情况。不同年龄儿童神经系统表现差异较大，需要专业医生仔细判断。

2.影像学检查

X线检查：可初步发现颅骨骨折的部位、类型等，但对于一些细微骨折或颅底骨折等可能显示不清。在生活方式中，长期接触辐射相关工作的人群进行X线检查时需权衡辐射风险，但对于诊断颅骨骨折是必要的检查手段。

CT检查：是诊断颅骨骨折的重要手段，能清晰显示颅骨骨折的具体部位、骨折线走向以及是否合并颅内出血等情况。对于病情危急的患者，CT检查可快速明确诊断，为救治提供依据。无论是儿童还是成人，CT检查都是常用且有效的诊断方法，但要注意儿童辐射防护。

MRI检查：一般在病情稳定后用于进一步评估颅骨骨折相关的软组织损伤等情况，如硬脑膜损伤等，但对于急性颅骨骨折的初步诊断不如CT敏感。

五、颅骨骨折的治疗原则

1.保守治疗

一般处理：对于无明显颅内压增高、神经功能缺损等严重情况的单纯线性颅骨骨折等，主要是卧床休息，密切观察病情变化，包括意识、瞳孔、生命体征等。儿童保守治疗时要保证其充足的休息，营造安静的环境，家长需密切配合医生观察患儿的各项表现。

对症治疗：针对头痛给予适当的止痛药物（仅提及药物名称），针对呕吐等给予止吐药物（仅提及药物名称）等，但需根据患者具体情况谨慎选择。对于有脑脊液漏的患者，要保持局部清洁，避免堵塞鼻腔或外耳道，一般不堵塞或冲洗，取头高位等。

2.手术治疗

适应证：当颅骨骨折合并颅内血肿量较大，引起颅内压严重升高，出现脑疝征象时；或骨折片压迫脑重要功能区，导致神经功能缺损进行性加重时；以及脑脊液漏长期不愈合等情况时需要手术治疗。例如，颅内血肿量超过一定体积（如幕上血肿量>30ml，幕下血肿量>10ml等）通常需要手术清除血肿。儿童手术治疗时要充分考虑其生理特点，如颅骨尚未完全骨化等因素对手术的影响。

总之，颅骨骨折后可能出现多种表现、并发症等，需要通过详细的体格检查和影像学检查明确诊断，然后根据具体情况采取相应的治疗措施，不同年龄、性别等人群在颅骨骨折的发生、发展及治疗过程中各有特点，需综合考虑进行个体化的处理。

慢性硬脑膜外血肿是头部受伤3周后出现症状的硬脑膜外血肿，占颅内血肿的10%-15%。

慢性硬脑膜外血肿主要与颅骨损伤有关，常见于颅骨骨折的患者。当头部受到外力撞击时，颅骨骨折可导致脑膜中动脉或静脉窦破裂出血，血液积聚在硬脑膜外腔，形成血肿。此外，脑膜中动脉的假性动脉瘤、板障静脉出血、静脉窦损伤也可能导致慢性硬脑膜外血肿的发生。

慢性硬脑膜外血肿常见的症状包括头痛、恶心、呕吐、视神经盘水肿、对侧肢体偏瘫、失语等。如果血肿较大，还可能出现意识障碍、癫痫发作等症状。

慢性硬脑膜外血肿患者需要卧床休息，若病情严重，需要手术治疗。手术治疗的目的是清除血肿，解除脑组织受压，缓解症状。

中间清醒期的颅脑损伤常见于硬脑膜外血肿，其多因颞部脑膜中动脉破裂致血肿积聚引起颅内压增高，初期脑震荡致短暂昏迷，血肿形成颅内压上升达一定程度再致意识障碍出现中间清醒期，不同年龄段、生活方式、病史影响其表现；还可见于部分严重脑挫裂伤合并颅内血肿情况，其颅内压变化复杂致中间清醒期，不同年龄段、生活方式、病史影响表现且相对硬脑膜外血肿发生率低

1.病理机制：硬脑膜外血肿多因颞部的脑膜中动脉破裂所致，出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。当血肿量逐渐增大时，会引起颅内压增高，进而导致脑受压。在受伤初期，患者可能因脑震荡出现短暂昏迷，随后随着血肿形成、颅内压上升，患者意识障碍加重，但在血肿形成的过程中，中间会有一段清醒期。这是因为起初的脑震荡导致的昏迷，随着血肿的形成，颅内压逐步升高，当达到一定程度时才会再次引起意识障碍，从而出现中间清醒期的表现。

年龄因素影响：不同年龄段发生硬脑膜外血肿导致中间清醒期的情况有所不同。儿童颅骨弹性较好，脑膜中动脉破裂后，血肿形成相对较缓慢，中间清醒期可能不典型；而成年人颅骨相对固定，脑膜中动脉破裂后血肿形成较快，中间清醒期相对较常见。

生活方式关联：有头部外伤史的人群，尤其是头部受到较重外力撞击的人，更易发生硬脑膜外血肿出现中间清醒期。例如从事高风险运动（如极限运动）或有交通意外等导致头部受伤的人群。

病史影响：既往有颅内血管畸形等病史的患者，发生硬脑膜外血肿的风险可能增加，且中间清醒期的表现可能受既往病史影响而有所不同。

中间清醒期的颅脑损伤还可见于部分严重的脑挫裂伤合并颅内血肿情况

1.病理机制：脑挫裂伤导致脑组织的损伤、水肿，同时合并颅内血肿时，颅内压的变化较为复杂。当脑挫裂伤引起的早期意识障碍和颅内血肿引起的颅内压增高导致的意识障碍相互叠加或有时间差时，也可能出现中间清醒期。不过相对硬脑膜外血肿来说，这种情况的中间清醒期发生率相对较低，但也属于中间清醒期颅脑损伤的相关情况。

年龄因素影响：儿童脑挫裂伤后由于自身的代偿能力等因素，出现中间清醒期的情况与成年人有所不同，儿童可能更易出现意识障碍的持续加重而不典型表现；老年人脑挫裂伤后，由于脑萎缩等因素，颅内缓冲空间相对减小，血肿形成后颅内压升高较快，中间清醒期可能更不明显。

生活方式关联：有脑部基础疾病的老年人，如脑动脉硬化等，发生脑挫裂伤合并颅内血肿出现中间清醒期的风险相对较高，且病情变化可能更为复杂。

病史影响：既往有脑血管疾病、脑萎缩等病史的患者，发生脑挫裂伤合并颅内血肿时，中间清醒期的表现可能受到既往病史的显著影响，病情观察和判断需更加谨慎。