三平面骨折怎么治疗

由于三平面骨折是关节内的骨折，故应解剖复位。无移位或移位<2mm骨折可用短腿或屈膝30°-40°的长腿石膏前，后托固定。如果骨折是发生于胫骨远端的外测部分二块或三块的三平面骨折的损伤机制最多见于旋后外旋型，其可同时合并有腓骨的螺旋形骨折，腓骨骨折的移位应该在胫骨前外侧骨块复位之前复位。

然后通过内旋足而使胫骨前外侧骨块复位并使足固定在内旋位；若骨折是发生于内侧则固定足在外翻位。固定后行CT的冠状位和水平位的扫描，以证实骨折有无移位。前3周每周复查一次，石膏固定6-8周。

如果闭合复位失败，骨折复位后移位仍>2mm，则需行切开复位。复位后，内固定的选择根据具体情况而定。对于典型的三块骨三平面骨折，常使用的方法是首先使干片骺端骨块复位并用拉力螺钉在骺生长板的上方由前向后将骨块的干骺端固定，然后可以较容易的使S-H.批型的骨块复位，用克氏针或一枚螺钉于骺生长板的下方骨骺内固定。

参考资料：[1]田伟.实用骨科学.第2版[M].北京.人民卫生出版社.2016.

颈椎骨折致脊髓损伤需先正确现场急救保持脊柱制动，通过影像学检查评估，治疗分保守（牵引、药物）和手术（有指征时行前路或后路手术），康复分早期（肢体、呼吸功能训练）和后期（步行、日常生活能力训练），不同人群如儿童、老年、女性及有基础病史者有特殊情况及注意事项。

一、急救处理

颈椎骨折导致脊髓损伤时，首先要确保现场急救的正确。应保持患者脊柱制动，避免随意搬动，防止脊髓损伤进一步加重。可使用硬板担架等进行搬运，若患者有呼吸困难等情况，需及时进行通气支持等急救措施。

二、医疗评估与诊断

1.影像学检查

X线检查：能初步了解颈椎骨折的部位、类型等情况，如是否为椎体压缩骨折、骨折脱位等，但对于脊髓损伤的细微情况显示有限。

CT检查：可更清晰地显示颈椎骨折的细节，包括骨折碎片的位置、椎体的三维结构等，有助于准确判断骨折的严重程度。

MRI检查：是评估脊髓损伤的重要手段，能够明确脊髓是否受压、脊髓损伤的范围和程度等，如是否存在脊髓水肿、出血、横断等情况。

三、治疗方法

1.保守治疗

牵引治疗：对于某些稳定性较好的颈椎骨折合并脊髓损伤的患者，可采用颅骨牵引等方法，通过牵引来复位骨折，减轻脊髓的压迫。例如，持续的颅骨牵引可以使颈椎处于适当的位置，促进骨折的复位和稳定。

药物治疗：可使用神经营养药物，如甲钴胺等，促进神经的修复。但药物使用需遵循医疗规范，根据患者具体情况合理应用。

2.手术治疗

手术指征：当颈椎骨折伴有明显的脊髓压迫，如骨折块突入椎管内、脱位严重等情况时，通常需要手术治疗。手术的目的是解除脊髓的压迫，稳定颈椎结构。例如，对于椎体骨折脱位且脊髓受压的患者，行椎管减压、骨折复位内固定手术。

手术方式：包括前路手术、后路手术等。前路手术主要是通过前方入路解除脊髓前方的压迫，进行骨折复位和内固定；后路手术则是通过后方入路进行椎管减压、椎弓根内固定等操作。

四、康复治疗

1.早期康复

肢体功能训练：在病情稳定后，尽早开始肢体的被动运动，防止肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。对于脊髓损伤平面以下的肢体，可进行关节的屈伸活动等被动训练。

呼吸功能训练：由于脊髓损伤可能影响呼吸肌功能，需进行呼吸训练，如深呼吸、有效咳嗽等，预防肺部感染等并发症。

2.后期康复

步行训练：对于脊髓损伤平面以下有部分功能保留的患者，进行步行训练，可使用辅助器具如轮椅、步行器等，逐步恢复行走能力。

日常生活活动能力训练：包括穿衣、进食、洗漱等日常生活技能的训练，帮助患者提高自理能力。

五、不同人群的特殊情况及注意事项

1.儿童患者

儿童颈椎骨折导致脊髓损伤相对较少见，但一旦发生，由于儿童骨骼、脊髓等组织的特点，康复过程中需更加注重轻柔的康复训练，避免过度牵拉等导致二次损伤。同时，要密切关注儿童的生长发育情况，因为脊髓损伤可能影响其神经功能的正常发育。

2.老年患者

老年患者往往合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。在治疗过程中，要注意控制基础疾病，如严格控制血压、血糖等，以利于骨折的愈合和脊髓损伤的恢复。康复训练时要根据老年患者的身体状况适度进行，避免因训练强度过大引发其他并发症。

3.女性患者

女性患者在治疗和康复过程中，需考虑到其生理特点，如月经周期等对身体状况的影响。在药物使用等方面要综合考虑，同时，在康复训练的心理支持方面要给予更多关注，因为脊髓损伤可能对女性的心理造成较大影响，如自卑、焦虑等情绪，需要专业的心理干预来帮助其更好地适应疾病状态。

4.有基础病史患者

对于本身有心血管疾病等基础病史的患者，在急救和治疗过程中要密切监测生命体征，如血压、心率等，防止因手术、牵引等操作引发心血管意外等并发症。在康复过程中，要调整康复训练方案，避免因康复训练导致心血管负担加重。

腰椎磁共振检查可用于观察腰椎骨骼结构（椎体、椎间盘、椎弓根等）和周围软组织（脊髓、神经根、腰部肌肉韧带等），具有软组织分辨力高、多平面成像的优势，适用人群包括出现腰痛伴下肢放射痛、疑似腰椎肿瘤或感染、腰椎外伤的人群，注意体内有金属异物者、儿童、孕妇等特殊人群需注意相关事项。

一、腰椎磁共振检查的主要内容

1.腰椎骨骼结构

椎体：可清晰显示椎体的形态、大小，观察椎体是否存在骨折、骨质破坏、骨质增生等情况。例如，通过磁共振成像（MRI）能够精准发现椎体细微的骨折线，对于判断椎体是否有压缩性骨折等具有重要意义。不同年龄人群椎体的正常形态和结构有一定差异，老年人可能因骨质疏松等原因出现椎体骨质密度改变等情况；长期从事重体力劳动的人群椎体骨质增生的发生率可能相对较高。

椎间盘：能明确椎间盘的形态、位置以及是否存在病变。可观察椎间盘是否突出、膨出、脱出等。椎间盘突出是常见的腰椎疾病，磁共振可以准确判断突出的程度、部位以及对周围神经组织的压迫情况。对于年轻且经常腰部劳累的人群，椎间盘病变的风险相对较高；而随着年龄增长，椎间盘退变是自然过程，磁共振可早期发现退变迹象。

椎弓根、椎板等结构：可以检查椎弓根是否有破坏、椎板是否存在骨折等情况，这些结构的完整性对于维持腰椎的稳定性至关重要。

2.腰椎周围软组织

脊髓：能清晰显示脊髓的形态，判断脊髓是否有受压、水肿、变性等情况。例如，当椎间盘突出严重压迫脊髓时，磁共振可以直观看到脊髓的受压部位和程度。不同年龄脊髓的生理状态不同，儿童脊髓相对较为娇嫩，在检查时需注意操作规范；老年人脊髓可能因退行性变等出现一些形态学改变。

神经根：可观察神经根是否有受压、炎症等情况。神经根受压是导致腰痛伴下肢放射痛等症状的常见原因，磁共振能够准确发现神经根受压的部位和原因。对于有长期腰部不良姿势的人群，神经根受压的风险可能增加；有腰椎间盘突出病史的人群，神经根再次受压的可能性需要通过磁共振进行评估。

腰部肌肉、韧带等：能显示腰部肌肉是否有水肿、撕裂，韧带是否有损伤等情况。腰部肌肉劳损或韧带损伤在腰部外伤或慢性劳损人群中较为常见，磁共振可明确损伤的程度和范围。例如，经常剧烈运动的人群腰部肌肉、韧带损伤的几率相对较高，磁共振检查有助于及时发现损伤并进行相应处理。

二、腰椎磁共振检查的优势

1.软组织分辨力高

磁共振对软组织的分辨能力远远高于X线和CT等检查方法。它可以清晰区分脊髓、神经、肌肉、韧带等不同软组织的层次和病变情况，这对于准确判断腰椎相关软组织病变具有独特优势。在诊断一些复杂的腰椎软组织病变时，如脊髓内的病变、神经根周围的细微炎症等，磁共振能提供更详细准确的信息。对于患有腰椎间盘突出同时伴有神经根周围炎症的患者，磁共振可以清晰显示炎症部位和范围，为诊断和治疗提供更精准依据。

2.多平面成像

磁共振可以进行矢状位、冠状位、轴位等多平面成像，能够从不同角度全面观察腰椎结构和病变情况。通过多平面成像，可以更立体地了解椎体、椎间盘、神经根等结构之间的关系。例如，矢状位成像有助于观察椎间盘与脊髓、神经根的纵向关系，冠状位成像可了解椎体两侧结构的对称情况等。对于复杂的腰椎病变，多平面成像能帮助医生更全面地制定治疗方案。对于腰椎侧弯等患者，多平面磁共振成像可以更准确评估侧弯对脊髓、神经根等结构的影响。

三、腰椎磁共振检查的适用人群

1.出现腰痛伴下肢放射痛人群

当患者出现腰部疼痛同时伴有下肢放射性疼痛时，怀疑腰椎间盘突出等病变，磁共振检查可以明确椎间盘是否突出以及对神经根的压迫情况。无论是年轻人因腰部扭伤等导致的腰痛伴下肢放射痛，还是老年人因腰椎退变引起的类似症状，磁共振都能较好地明确病因。例如，一位30岁长期从事伏案工作但偶尔腰部负重的人群，出现腰痛伴下肢放射痛，通过磁共振检查可以判断是否为腰椎间盘突出症。

2.疑似腰椎肿瘤、感染人群

对于疑似腰椎有肿瘤或感染性病变的患者，磁共振能够清晰显示病变部位的软组织情况，有助于鉴别肿瘤的性质（如良性或恶性）以及感染的范围等。例如，患者出现不明原因的腰椎疼痛、发热等症状，怀疑腰椎感染时，磁共振可以观察到腰椎周围软组织的炎症情况以及骨质的破坏情况等。对于怀疑腰椎肿瘤的患者，磁共振可以帮助判断肿瘤是原发还是转移，以及肿瘤与周围组织的关系等。

3.腰椎外伤患者

当腰椎受到外伤后，磁共振可以检查是否有椎体骨折、脊髓损伤、椎间盘损伤等情况。对于一些轻微的腰椎外伤，X线可能无法发现细微骨折，而磁共振可以清晰显示。例如，车祸导致腰部外伤的患者，通过磁共振检查可以准确判断腰椎内部结构的损伤情况，为治疗方案的制定提供依据。

四、腰椎磁共振检查的注意事项

1.体内有金属异物人群

体内有心脏起搏器、金属钢板、金属钉等金属异物的人群一般不能进行磁共振检查。因为磁共振检查是利用强磁场工作，金属异物可能会在磁场作用下移动，从而损伤周围组织，同时也会影响磁共振图像的质量，导致无法准确诊断。例如，曾经因骨折植入金属钢板的患者，在进行腰椎磁共振检查前必须告知医生体内金属异物情况，由医生评估是否可以进行检查。

2.特殊人群

儿童：儿童进行腰椎磁共振检查时需要在家长陪同下保持安静，配合检查。由于儿童可能难以长时间保持不动，检查前可能需要适当安抚儿童情绪。同时，要注意检查过程中的辐射安全相关问题，虽然磁共振无电离辐射，但检查时间可能相对较长，要确保儿童在检查过程中的舒适度。

孕妇：孕妇进行腰椎磁共振检查一般是相对安全的，但在检查前也需要告知医生怀孕情况。磁共振检查是利用磁场和射频脉冲成像，目前没有明确证据表明其对胎儿有不良影响，但仍需谨慎操作，确保检查过程安全。

第二腰椎处于第一腰椎与第三腰椎之间，其体表定位可借助触摸双侧髂后上棘来判断。

与髂后上棘平行的中线位置即第四腰椎、第五腰椎间隙平面，再往上两个椎间隙平面便是第二腰椎与第三腰椎平面，此平面之上的节段即为第二腰椎位置。明确第二腰椎位置需知晓正常腰椎解剖状况。正常腰椎共有五节，通过体表定位法，从下往上摸到骨盆边上的髂骨，最上沿两边骨头连接处与脊柱骨中间交界位置是第四腰椎与第五腰椎间隙位置，从该位置逐渐向上，跨过两个凹陷节段，摸到的凹陷处即第二腰椎与第三腰椎的椎板间隙，第二腰椎就在椎板间隙上方。这种方法能帮助大致定位第二腰椎，但从解剖学角度看，第二腰椎确实位于第一和第三腰椎中间。通常还需借助影像学检查如CT、X光片等才能精确确定第二腰椎位置。

椎体骨折是否要紧需从多方面评估，包括骨折的严重程度，如压缩程度及是否合并神经损伤；患者的一般情况，如年龄和基础疾病情况；治疗方式及预后，如保守和手术治疗的预后。综合这些因素来判断椎体骨折是否要紧，发生骨折应及时就医全面评估规范治疗。

一、骨折的严重程度

1.压缩程度

若为轻度压缩骨折，椎体压缩程度小于1/3，一般来说对脊柱的稳定性影响相对较小，相对没那么要紧，但也需要密切关注后续恢复情况。例如一些老年患者，若椎体轻度压缩，通过适当的保守治疗等有可能较好恢复。

当椎体压缩程度超过1/3甚至更多时，就会明显影响脊柱的稳定性，这种情况相对要紧，因为可能会导致脊柱畸形、神经受压等一系列问题。比如严重压缩骨折可能会压迫脊髓或神经根，引起下肢麻木、无力甚至大小便失禁等严重后果。

2.是否合并神经损伤

如果椎体骨折合并神经损伤，如脊髓损伤，那情况通常比较要紧。因为神经损伤可能导致永久性的肢体功能障碍等严重后果。例如胸腰椎骨折合并脊髓损伤时，患者可能出现损伤平面以下的感觉、运动和二便功能障碍，会严重影响生活质量，甚至危及生命（如高位脊髓损伤影响呼吸功能等）。

二、患者的一般情况

1.年龄因素

对于儿童和青少年，椎体骨折相对来说如果处理得当，恢复潜力较大，但也不能忽视。因为儿童脊柱仍在发育中，骨折若未得到良好处理可能影响脊柱的正常生长发育，导致脊柱畸形等问题。例如儿童椎体骨折后如果没有正确制动和治疗，可能会出现脊柱侧弯等情况。

老年人发生椎体骨折相对要紧。老年人多存在骨质疏松，骨折后骨折愈合能力差，而且往往需要较长时间的卧床，容易引发一系列并发症，如肺炎、压疮、深静脉血栓等。这些并发症可能会严重威胁老年人的生命健康，而且即使骨折愈合后，生活质量也可能受到较大影响。

2.基础疾病情况

若患者本身合并有严重的心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病，发生椎体骨折后处理会相对复杂。因为手术等治疗措施可能会受到基础疾病的影响，而且患者术后恢复也可能因为基础疾病而变得缓慢，同时基础疾病还可能在骨折后相互影响，加重病情。例如糖尿病患者骨折后伤口愈合可能会受到影响，增加感染等风险。

三、治疗方式及预后

1.保守治疗预后

对于一些轻度的、无神经损伤的椎体骨折采取保守治疗，如卧床休息、佩戴支具等。如果保守治疗过程中患者能严格遵医嘱，一般预后相对较好，这种情况相对没那么要紧。但如果保守治疗过程中患者不能很好配合，如过早下地活动等，可能导致骨折进一步移位，影响脊柱稳定性，预后变差，此时就变得要紧起来。

2.手术治疗预后

当需要手术治疗的椎体骨折，如果手术顺利，患者术后恢复良好，神经功能得到较好恢复等，预后相对较好。但如果手术出现并发症，如感染、神经损伤加重等，预后就会很差，这种情况就比较要紧。例如脊柱骨折手术中可能损伤周围神经，导致原本可以恢复的神经功能进一步恶化。

总之，椎体骨折是否要紧需要综合考虑骨折本身的严重程度、患者的一般情况以及治疗方式和预后等多方面因素。一旦发生椎体骨折，应及时就医，进行全面评估和规范治疗。