习惯性髌脱位的病因及病理是什么

习惯性髌脱位是先天性髌脱位的分型之一，先天性髌脱位中的先天性永久性髌脱位的特点是髌骨的不能复位，没有主动伸膝功能，复位困难，其发病率极低。此种疾患并非单一因素所致，往往是多种因素综合导致的结果，其中包括骨性异常和软组织异常。

1、骨性异常：可以有髌骨高位，且髌骨屈膝位时髌骨向外侧脱位；其股骨远端股骨髁的发育也常有异常，通常其外髁发育不全，髁间窝变浅，且股骨形态也与正常差异较大；

2、软组织异常：主要是内侧结构松弛和外侧结构紧张，如髂胫束异常高位附丽等。

参考资料：[1]田伟.实用骨科学.第2版[M].北京.人民卫生出版社.2016.

髌骨相关病症的治疗包括非手术和手术治疗。非手术治疗有康复训练（含股四头肌及髌骨周围肌肉训练、避免不良姿势）和支具或矫形器限制髌骨异常活动；手术治疗适用于非手术效果不佳或先天性髌骨发育异常严重者，常见手术方式有软组织手术（如内侧髌股韧带重建术）和骨性手术（如胫骨结节内移截骨术），手术方式选择综合多因素。

一、非手术治疗

1.康复训练

对于轻度髌骨半脱位患者，康复训练是重要的非手术治疗手段。股四头肌力量训练是关键，通过等长收缩、直腿抬高、静蹲等练习增强股四头肌力量，以更好地控制髌骨位置。研究表明，规律的股四头肌力量训练可改善髌骨轨迹，减少半脱位发作频率。例如直腿抬高训练，患者仰卧位，伸直下肢，缓慢抬高至离床面约30°，保持5-10秒后缓慢放下，重复10-15次为一组，每天3-4组。对于儿童患者，要根据其年龄和耐受程度适当调整训练强度，避免过度疲劳。

髌骨周围肌肉的平衡训练也很重要，包括腘绳肌、髋外展肌等的训练。髋外展肌训练可采用侧卧位外展髋部的方式，患者侧卧位，上方下肢缓慢外展，重复10-15次为一组，每天3-4组。生活方式方面，应避免长时间蹲位、跪位等增加髌骨压力的姿势，对于有不良姿势习惯的人群需及时纠正。

2.支具或矫形器

可以使用髌骨支具或矫形器来限制髌骨异常活动，帮助维持髌骨的正常轨迹。例如，髌骨稳定支具通过提供外部支撑，在行走、运动等过程中对髌骨进行引导，使其处于正常位置。支具的选择需要根据患者的具体情况，如髌骨半脱位的程度、患者的体型等进行个性化定制。对于青少年患者，在使用支具时要注意其舒适性和对生长发育的影响，定期评估调整。

二、手术治疗

1.手术适应证

当非手术治疗效果不佳，如患者髌骨半脱位频繁发作，严重影响日常生活和运动功能时，需考虑手术治疗。此外，对于一些先天性髌骨发育异常导致的严重髌骨半脱位患者，也多建议手术干预。例如，通过影像学检查发现髌骨轨迹严重异常，经长时间康复训练效果不明显的患者。

2.常见手术方式

软组织手术：包括内侧髌股韧带重建术等。内侧髌股韧带对维持髌骨稳定起重要作用，通过重建内侧髌股韧带可以改善髌骨轨迹。研究显示，内侧髌股韧带重建术后患者髌骨半脱位复发率降低，膝关节功能得到改善。

骨性手术：如胫骨结节内移截骨术等。通过调整胫骨结节的位置，改变髌腱的牵拉方向，从而纠正髌骨轨迹。对于成年患者，骨性手术可能是一种有效的治疗手段，但手术风险和术后恢复等需要充分评估。不同手术方式的选择需要根据患者的年龄、病情严重程度等多因素综合考虑，如儿童患者由于骨骼仍在发育，手术方式的选择需更加谨慎，要充分考虑对生长发育的影响。

髌骨半脱位严重程度需综合多方面因素判断，轻度者症状相对较轻、影像学表现轻，重度者症状严重影响生活且影像学表现显著，无论轻重，若未及时有效治疗都可能带来长期影响，如髌股关节退变、肌肉萎缩等，儿童和成年人受影响各有不同。

一、轻度髌骨半脱位的情况

1.症状表现相对较轻：轻度髌骨半脱位可能仅有偶尔的膝关节前方轻度疼痛、不适感，在屈膝活动时可能偶尔感觉髌骨有轻度的异常移动，但不影响日常的基本活动，如行走、轻度的上下楼梯等。这种情况下对膝关节的功能影响较小，通过适当的休息、避免过度的膝关节扭转动作等，症状可能会得到缓解，对生活质量的影响相对有限。从年龄因素来看，儿童处于生长发育阶段，轻度髌骨半脱位有可能通过生长发育过程中肌肉力量的调整等自身调节机制有所改善，但也需要密切关注。对于成年人，轻度髌骨半脱位如果能及时采取正确的干预措施，如加强股四头肌等膝关节周围肌肉的锻炼等，一般预后较好。

2.影像学表现：在X线等影像学检查中，可能仅能发现髌骨有轻度的位置偏移，膝关节的结构基本完整，没有明显的骨质破坏等严重异常。

二、重度髌骨半脱位的情况

1.症状严重影响生活：重度髌骨半脱位会导致膝关节明显疼痛，疼痛程度较剧烈，尤其是在屈膝、行走、上下楼梯等活动时疼痛加剧，还可能出现膝关节肿胀、活动受限，严重影响日常行走、上下楼等基本活动，甚至可能导致患者无法正常行走。长期的重度髌骨半脱位还可能引起膝关节软骨的磨损，因为髌骨异常移动会导致髌股关节之间的软骨摩擦增加，进而加速软骨退变，发展为骨关节炎等更严重的疾病。对于儿童重度髌骨半脱位，会影响其下肢的正常生长发育，可能导致肢体不等长等问题；对于成年人，重度髌骨半脱位会严重降低生活质量，影响工作和日常活动。

2.影像学表现显著：影像学检查显示髌骨明显偏离正常位置，髌股关节结构严重异常，可能伴有骨质的磨损、破坏等改变，如X线可见髌骨与股骨髁的对位关系严重失常，磁共振成像（MRI）可发现髌股关节软骨明显损伤、滑膜炎症等严重病变。

三、髌骨半脱位可能带来的长期影响

1.髌股关节退变：无论是轻度还是重度髌骨半脱位，如果没有得到及时有效的治疗，随着时间的推移，都可能导致髌股关节退变。长期的髌骨异常移动会使髌股关节的应力分布不均，加速软骨的磨损、剥脱，进而引起关节间隙变窄、骨质增生等一系列退变表现。儿童如果发生髌骨半脱位且未得到妥善处理，会影响其膝关节的正常发育，增加成年后发生髌股关节疾病的风险；成年人则会逐渐出现膝关节疼痛、活动受限进行性加重等情况，严重影响关节功能。

2.肌肉萎缩：由于髌骨半脱位导致膝关节疼痛、活动受限，患者会减少膝关节的活动，进而引起膝关节周围肌肉，如股四头肌等的废用性萎缩。肌肉萎缩又会进一步影响膝关节的稳定性，形成恶性循环，加重髌骨半脱位的程度以及相关症状。对于儿童，肌肉萎缩会影响其下肢的正常生长和运动功能发育；对于成年人，肌肉萎缩会降低膝关节的支撑和稳定能力，使病情进一步恶化。

关节脱位的发生因素包括创伤性因素和病理性因素。创伤性因素中的直接暴力是外力直接作用致关节解剖结构破坏，不同年龄段和性别风险有差异；间接暴力是通过传导等间接作用致关节超出活动范围脱位，儿童更易因间接暴力脱位，性别无明显差异。病理性因素中的关节疾病如类风湿关节炎、先天性关节发育不良会使关节结构薄弱或稳定下降致脱位，类风湿关节炎中年女性易患，先天性关节发育不良儿童期可现；骨骼疾病如骨肿瘤、骨质疏松症会增加脱位风险，骨肿瘤各年龄段可发，骨质疏松症多见于老年女性。

一、创伤性因素

（一）直接暴力

1.机制：外力直接作用于关节部位，使关节正常的解剖结构遭到破坏，导致关节脱位。例如，交通事故中肢体受到撞击，或者运动时被硬物直接击中关节，都可能引发关节脱位。研究表明，在一些高能量创伤事件中，直接暴力导致关节脱位的比例较高，这类创伤往往伴随着较大的冲击力，对关节周围的骨骼、韧带等结构造成严重损伤，进而引起关节脱位。

2.年龄与性别影响：不同年龄段和性别的人群在直接暴力导致关节脱位的风险上可能有所不同。年轻人由于活动量较大，参与剧烈运动或处于高风险环境的概率相对较高，更容易因直接暴力遭受关节脱位；而老年人可能因骨质疏松等原因，骨骼强度下降，在受到相对较轻的外力时也可能发生关节脱位，但相对年轻人来说，直接暴力导致关节脱位的总体发生率可能低于年轻人。男性在一些高强度体力劳动或对抗性运动中，受到直接暴力导致关节脱位的情况可能多于女性，但这也不是绝对的，具体还与个体的活动情况等因素相关。

（二）间接暴力

1.机制：通过传导、杠杆或扭转等间接作用使关节发生脱位。例如，跌倒时手掌撑地，暴力经上肢传导至肩关节，可导致肩关节脱位；行走时足部突然内翻或外翻，暴力通过下肢传导至膝关节，可能引起膝关节脱位。间接暴力引起关节脱位的情况较为常见，其发生是由于外力作用于身体的某一部位，通过力的传递使关节超出正常的活动范围，从而发生脱位。相关研究显示，在日常活动中的一些意外跌倒等情况，很多会通过间接暴力导致关节脱位。

2.年龄与性别影响：对于儿童来说，由于骨骼和关节的发育尚未完全成熟，在受到间接暴力时，相较于成年人更容易发生关节脱位，尤其是在一些儿童活泼好动但身体协调性和对关节的保护能力较弱的情况下。而在性别方面，一般没有明显的性别差异导致间接暴力引起关节脱位的发生率不同，但具体到个体，仍需结合其活动方式等因素判断。比如活泼好动的男童可能在玩耍过程中因间接暴力导致关节脱位的概率略高于文静的女童，但这不是绝对规律。

二、病理性因素

（一）关节疾病

1.机制：某些关节疾病会使关节结构变得薄弱或稳定性下降，容易发生脱位。例如类风湿关节炎，患者关节内存在炎症反应，会逐渐破坏关节软骨、韧带等结构，导致关节稳定性丧失，从而容易发生关节脱位；先天性关节发育不良，如髋关节发育不良，关节本身的解剖结构异常，使关节在正常活动中就容易发生脱位。研究发现，患有类风湿关节炎的患者中，一定比例会出现关节脱位的并发症，这是因为炎症持续破坏关节组织，影响了关节的正常功能和稳定性。

2.年龄与性别影响：类风湿关节炎在各个年龄段均可发病，但以中年女性更为常见，所以女性在患有类风湿关节炎等关节疾病时，因关节疾病导致关节脱位的风险相对较高。而先天性关节发育不良如髋关节发育不良，在儿童时期就可能被发现，男性和女性都可能患病，但具体的发病情况可能因个体的遗传等因素有所不同。对于儿童先天性关节发育不良导致的关节脱位，需要早期进行干预和治疗，以避免影响儿童的生长发育和关节功能。

（二）骨骼疾病

1.机制：骨骼的病变也会增加关节脱位的风险。例如骨肿瘤，无论是原发性骨肿瘤还是转移性骨肿瘤，生长在关节周围的肿瘤会破坏骨骼的正常结构和强度，使关节的支撑和稳定受到影响，容易发生脱位；骨质疏松症患者，骨骼的密度降低，强度减弱，关节周围的骨质支撑力下降，在受到轻微外力时就可能发生关节脱位。相关临床研究表明，骨肿瘤患者中关节脱位的发生率与肿瘤的部位、大小等因素有关，而骨质疏松症患者随着年龄的增长，尤其是老年女性，发生关节脱位的概率会明显增加。

2.年龄与性别影响：骨肿瘤在青少年和老年人中都可能发生，但不同类型的骨肿瘤好发年龄有所差异。而骨质疏松症多见于老年人，尤其是绝经后的女性，这是因为女性绝经后雌激素水平下降，会加速骨质疏松的发展，所以老年女性因骨质疏松导致关节脱位的风险高于老年男性和其他年龄段人群。对于骨质疏松患者，尤其是老年女性，需要注意预防关节脱位，比如避免剧烈的关节活动、注意行走安全等，以减少关节脱位的发生风险。

髌骨半脱位手术旨在恢复髌骨正常位置与稳定性，常见手术方式有软组织手术（如内侧髌股韧带重建术，适用于年轻运动需求高且骨骼成熟及急性创伤致内侧髌股韧带断裂者；外侧支持带松解术，常与其他手术联合）、骨性手术（如胫骨结节移位术，适用于骨骼成熟、保守治疗无效且力线异常者；股骨滑车成形术，适用于股骨滑车发育不良严重且其他手术效果不佳者）以及联合手术。特殊人群方面，青少年骨骼未成熟，手术需谨慎，尽量先选软组织手术；老年人常伴骨质疏松，术前评估骨密度，术后康复慢；肥胖人群术前应减重，术后加强肌肉训练；有基础疾病人群，如糖尿病需控血糖，心血管疾病需评估心脏功能、调整用药。

1.软组织手术：

内侧髌股韧带重建术：内侧髌股韧带是维持髌骨内侧稳定性的关键结构。当因损伤等致其功能缺失引发髌骨半脱位时，可通过此手术重建。多取腘绳肌腱或异体肌腱，将其固定于髌骨内侧缘与股骨内上髁相应位置，模拟正常内侧髌股韧带功能，限制髌骨向外脱位。该手术创伤相对小，恢复快，适用于年轻、运动需求高且骨骼发育成熟患者，尤其适合因急性创伤致内侧髌股韧带断裂的患者。

外侧支持带松解术：若髌骨半脱位由外侧支持带挛缩、张力过高引起，可实施此手术。在关节镜下，切断或部分切除挛缩的外侧支持带，降低外侧张力，使髌骨内外侧力量平衡，纠正半脱位。此手术常与其他手术联合，如合并内侧髌股韧带损伤时，与内侧髌股韧带重建术一同进行。

2.骨性手术：

胫骨结节移位术：通过改变胫骨结节位置，调整髌腱力线，纠正髌骨外移倾向。若患者存在明显胫骨结节外偏，导致髌骨力线不良，可将胫骨结节向内、下移位并固定。手术需精确测量与定位，确保移位后髌腱力线恢复正常。适用于骨骼发育成熟、保守治疗无效且伴有严重力线异常的患者。

股骨滑车成形术：股骨滑车发育不良是髌骨半脱位重要原因之一。此手术通过加深股骨滑车，为髌骨提供更合适的容纳凹槽，增强髌骨稳定性。在关节镜辅助下，对股骨滑车进行磨削、修整，重塑其解剖形态。适用于股骨滑车发育不良严重，且经其他手术效果不佳的患者。

3.联合手术：复杂髌骨半脱位常需多种手术联合，如内侧髌股韧带重建联合外侧支持带松解，或联合胫骨结节移位术等。通过不同手术方式协同作用，从软组织与骨性结构多方面纠正髌骨脱位因素，提高手术效果与稳定性。

特殊人群温馨提示：

1.青少年：青少年骨骼发育未完全成熟，手术选择需谨慎。如涉及骨性手术，可能影响骨骼生长发育，应尽量先尝试软组织手术，且手术操作要精准，避免损伤骨骺。术后康复训练强度应循序渐进，避免过度训练影响骨骼正常发育。

2.老年人：老年人常伴骨质疏松，手术固定难度增加，术后骨折风险上升。术前需评估骨密度，必要时进行抗骨质疏松治疗。术后康复速度相对较慢，应适当延长康复时间，康复训练注重平衡与协调性，防止跌倒引发二次损伤。

3.肥胖人群：肥胖会增加膝关节负担，影响手术效果与康复进程。术前应尽量通过饮食控制、适度运动减重，降低手术风险。术后康复需加强膝关节周围肌肉力量训练，以更好地承受体重，减轻髌骨压力。

4.有基础疾病人群：如患有糖尿病，血糖控制不佳会影响伤口愈合，增加感染风险。术前应积极控制血糖，术后密切监测血糖与伤口情况。患有心血管疾病者，手术前后需评估心脏功能，调整用药，确保手术安全。