股骨远端骺损伤如何治疗

股骨远端骺损伤的治疗目的要求达到满意复位，保证膝关节有功能活动范围，保持股四头肌，腘绳肌有正常力线，更重要的是不要医源性加重生长板的损伤。分为股骨远端损伤和股骨远端骺损伤，治疗具体如下：

1、股骨远端损伤：分离修复很快，尽早复位是避免骺早闭的重要一环。骺损伤超过10天后很难手法复位，强力的手法复位容易损伤软骨性骺板和破坏早期的骨痂。对伤后超过2周的SalterⅠ型、Ⅱ型骺损伤最好让其畸形愈合，待畸形愈合后择期矫形。Salter-HarisⅢ、Ⅳ型者因骨折线涉及关节面，即使延迟的病例，也应尽早切开复位，以免功能受限；

2、股骨远端骺损伤：早期一般采用手法复位，不论是闭合伤还是开放伤，都应该以轻柔的手法，反致伤力进行牵引，切忌进一步损伤骺板，可在麻醉下进行，开放损伤复位时也应避免用钝性器械在骺板上直接撬拨。外展型骨折的治疗比较简单，很少发生血管损伤或生长障碍，进行复位时应将腿伸直加以纵向牵引，并用直接压力将外移的骨骺推向内侧，用单髋人字石膏固定，6-8周后拆石膏进行功能锻炼。股骨远端骺损伤一般发生于较大的儿童和青少年，虽然生长潜力已不是很大，但仍有生长障碍的可能，所幸的是多数患儿接近于骨骼成熟年龄，发生严重畸形的病例不多。畸形的发生与骨折原始移位的程度、复位的准确性有关，与骨折的类型及患儿的年龄也有密切的关系。

参考资料：[1]田伟.实用骨科学.第2版[M].北京.人民卫生出版社.2016.

股骨远端骨折治疗包括非手术和手术治疗及术后康复，非手术适用于无移位或轻度移位等情况，有牵引等方法；手术针对明显移位等情况，有内固定（钢板螺钉、髓内钉）和外固定支架等方法；术后康复分早期、中期、后期；不同人群有特点，儿童需谨慎、老年要慎重及考虑基础疾病等情况。

一、非手术治疗

1.适应证：对于无移位或轻度移位的股骨远端骨折，尤其是一些稳定性较好的骨折类型，如简单的裂缝骨折等。对于不能耐受手术的老年患者等也可考虑非手术治疗。

无移位骨折：骨折端没有明显的移位，骨折的稳定性相对较好，通过保守治疗可以达到较好的愈合。

轻度移位但通过牵引等方法可复位的骨折：通过牵引等手段能够恢复骨折的基本对位对线，后续可以通过外固定等方式维持复位。

2.具体方法

牵引治疗：包括皮牵引和骨牵引。皮牵引适用于一些儿童或老年患者等，通过在肢体表面施加牵引力来对抗骨折端的肌肉收缩力，起到复位和固定的作用；骨牵引则是通过穿入骨骼的钢针施加牵引力，对于一些移位较明显的骨折可以提供较大的牵引力来复位骨折端。例如，对于一些不稳定的股骨远端骨折，可采用股骨髁上骨牵引，通过牵引调整骨折端的位置。

二、手术治疗

1.适应证

有明显移位的股骨远端骨折：骨折端移位明显，影响骨折的愈合和肢体的功能恢复，需要通过手术复位和固定。

粉碎性骨折等复杂骨折：骨折块粉碎，非手术治疗难以达到良好的复位和固定效果，需要手术干预。

合并血管神经损伤的股骨远端骨折：骨折同时合并有血管或神经损伤，需要手术复位骨折并同时处理血管神经损伤。

2.手术方法

内固定手术

钢板螺钉内固定：根据骨折的不同类型选择合适的钢板，如髁支持钢板等。将钢板放置在股骨远端的外侧或后侧等合适位置，通过螺钉将骨折块固定在钢板上，从而达到固定骨折端的目的。对于一些简单的股骨远端骨折，钢板螺钉内固定可以提供较好的稳定性。

髓内钉内固定：如交锁髓内钉等。髓内钉通过髓腔插入，能够更好地保持骨折端的力学稳定性，尤其是对于一些长骨骨折，髓内钉固定可以减少对骨折端血运的破坏。在股骨远端骨折中，对于合适的病例可以采用髓内钉内固定。

外固定支架固定：对于一些严重的开放性骨折或软组织损伤严重的股骨远端骨折，可先采用外固定支架进行临时固定，待软组织条件改善后再进一步处理。外固定支架通过体外的钢针和支架来固定骨折端，便于观察和处理伤口等情况。

三、术后康复

1.早期康复（术后1-6周）

关节活动度训练：术后早期就开始进行膝关节的屈伸活动度训练，但要注意活动度训练的幅度和力度，避免过度活动导致骨折端移位。可以在康复治疗师的指导下进行被动屈伸活动，逐渐增加活动范围。例如，术后1周左右开始小范围的膝关节屈伸活动，每天进行数次，每次活动幅度逐渐增加。

肌肉收缩训练：进行股四头肌等长收缩训练，通过肌肉的收缩来促进血液循环，防止肌肉萎缩。患者可平卧在床上，尽量收紧股四头肌，保持5-10秒，然后放松，重复进行。

2.中期康复（术后6-12周）

渐进性关节活动度训练：在早期康复的基础上，逐渐增加膝关节的屈伸活动度，可在康复治疗师的帮助下进行被动屈伸，也可逐渐开始主动屈伸活动，但要避免暴力活动。同时，加强股四头肌等长收缩训练的强度和次数。

负重训练：根据骨折愈合的情况逐渐开始部分负重训练。一般在术后2-3个月左右，可在拐杖等辅助下开始部分负重，然后逐渐增加负重的重量和时间。

3.后期康复（术后12周以后）

全面关节活动度训练：努力恢复膝关节的正常屈伸活动度，可进行主动的膝关节屈伸训练，如靠墙静蹲等训练来增强膝关节的稳定性和活动度。

步态训练：进行步态训练，恢复正常的行走功能。从拄双拐行走开始，逐渐过渡到单拐行走，最后到弃拐行走，训练过程中要注意步态的正确性，如步幅、步速等。

四、不同人群的特点及注意事项

1.儿童患者

儿童股骨远端骨折由于其骨骼的生长特性，治疗上需要更加谨慎。儿童的骨骼具有较强的可塑性，对于一些轻度移位的骨折，可优先考虑保守治疗，如牵引等方法。在康复过程中，要密切关注儿童的生长发育情况，因为骨折可能会影响骨骺的发育。康复训练要在专业康复治疗师的指导下进行，确保训练的安全性和有效性，避免过度训练影响儿童骨骼的正常生长。

2.老年患者

老年患者往往合并有骨质疏松等基础疾病，在治疗股骨远端骨折时，手术治疗的选择需要更加慎重。对于能够耐受手术的老年患者，手术治疗可以更早地恢复肢体功能，减少长期卧床并发症的发生。但在术后康复过程中，要注意预防骨质疏松的进一步发展，可适当补充钙剂和维生素D等。同时，老年患者的康复训练要循序渐进，根据患者的身体状况和骨折愈合情况调整训练计划，避免因康复训练不当导致再次损伤等情况。

3.合并其他疾病的患者

对于合并有心血管疾病、糖尿病等基础疾病的股骨远端骨折患者，在治疗过程中需要综合考虑。例如，合并糖尿病的患者，要严格控制血糖，因为高血糖不利于骨折的愈合和伤口的恢复。在手术前后要密切监测血糖水平，调整降糖治疗方案。对于合并心血管疾病的患者，手术风险相对较高，需要在术前对心血管功能进行全面评估，确保手术的安全性。术后要注意预防心血管并发症的发生，如肺部感染、深静脉血栓等，因为这些并发症可能会危及患者的生命。

儿童关节周围骨折有其自身特点，解剖结构上骨骼生长发育阶段、关节囊及软组织有特殊性；损伤机制多样致骨折类型有别，骺板损伤常见且骨折端移位具可塑形性；临床表现需关注局部及后期情况，诊断靠多种影像学结合；预后与多种因素相关，骺板损伤对生长发育影响大，早期准确诊断和合适治疗很关键。

1.解剖结构因素影响

骨骼特点：儿童骨骼处于生长发育阶段，骨皮质较薄，骨松质丰富，骺软骨是儿童骨骼生长的重要结构。例如，儿童的肱骨远端、股骨远端等关节周围区域，骺软骨未完全骨化，在骨折时容易出现骺板损伤。由于骺软骨的存在，儿童关节周围骨折的类型与成人有所不同，更易发生Salter-Harris分型中的各类骺板损伤，这与儿童骨骼的生长特性密切相关，因为骺板是儿童骨骼生长的关键部位，其损伤可能影响骨骼的正常生长发育。

关节囊及周围软组织：儿童关节周围的关节囊相对松弛，周围软组织的弹性较好。这使得在受到外力时，骨折发生时的暴力传递方式与成人不同。例如，儿童在摔倒时手部着地导致的肱骨髁上骨折，由于周围软组织的缓冲作用，骨折端的移位可能相对成人更为复杂，但又有其自身的特点，骨折端可能呈现出不同程度的成角、侧方移位等，但因为软组织的弹性，有时移位可能不如成人骨折那么典型，但同样需要重视对关节结构的影响，因为即使移位不严重，也可能影响关节的正常解剖关系，进而影响关节功能。

2.损伤机制与骨折类型

损伤机制多样：儿童活泼好动，损伤机制包括摔倒、扭伤、运动损伤等。例如在运动过程中，如篮球、足球运动时的碰撞等，容易导致关节周围骨折。不同的损伤机制导致的骨折类型有差异。摔倒时手部撑地导致的桡骨远端骨折，在儿童中可能呈现出与成人不同的特点，儿童的桡骨远端骨折多为Salter-HarrisⅡ型等涉及骺板的骨折，而成人多为Colles骨折等。运动损伤导致的膝关节周围骨折，由于儿童膝关节周围的骨骼、韧带等结构尚未完全成熟，骨折类型可能更倾向于涉及骨骺或骺板的损伤，且骨折端的稳定性相对较差，因为儿童的骨骼强度和周围软组织的支持能力与成人不同。

骨折类型特点：儿童关节周围骨折中，骺板损伤较为常见。Salter-Harris分型将骺板损伤分为五型，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型在儿童关节周围骨折中均可能出现。例如Ⅱ型骨折，是指骨折线通过骺板，再经过干骺端，这种骨折在儿童肘关节周围骨折中较为常见，如肱骨髁上骨折很多属于Salter-HarrisⅡ型。此外，儿童关节周围骨折的骨折端移位相对成人可能更具有可塑形性。由于儿童骨骼的生长潜力，在一定范围内的骨折移位可能在生长过程中逐渐矫正，但这并不意味着可以忽视对骨折解剖复位的追求，因为即使有一定的可塑形性，严重的移位仍然可能导致关节畸形和功能障碍。

3.临床表现与诊断

临床表现：儿童关节周围骨折后，局部表现为疼痛、肿胀、压痛、活动受限。由于儿童的表述能力有限，可能需要家长仔细观察孩子的行为，如拒绝活动受伤的肢体、局部哭闹等。例如，儿童膝关节周围骨折时，可能表现为不敢站立、行走困难等。同时，由于骺板损伤可能影响骨骼生长，部分患儿可能出现肢体长度差异等后期表现。在受伤当时，除了局部的急性表现外，还需要关注是否存在神经血管损伤等情况，因为儿童关节周围骨折可能合并神经血管损伤，如肱骨髁上骨折可能合并正中神经、尺神经或桡神经损伤，需要通过详细的体格检查来早期发现。

诊断方法：主要依靠影像学检查，包括X线、CT和MRI等。X线是初步诊断的常用方法，可以发现大多数的关节周围骨折，但对于骺板损伤的细微情况可能显示不足。CT有助于更清晰地显示骨折的细节，尤其是对于复杂的关节周围骨折，如涉及多个骨块的骨折。MRI则对骺板、软骨、韧带等软组织损伤的诊断价值较高，能够早期发现骺板损伤、关节囊内出血等情况。在诊断过程中，需要结合患儿的病史、症状和体征，综合判断骨折的类型和严重程度，以便制定合适的治疗方案。

4.预后与生长发育影响

预后特点：儿童关节周围骨折的预后与多种因素有关，如骨折的类型、治疗方法、是否及时治疗等。对于简单的骺板损伤，经过合适的治疗，预后相对较好，骨骼能够正常生长发育。但对于复杂的骺板损伤或治疗不及时的情况，可能导致生长障碍、关节畸形等不良预后。例如，Salter-HarrisⅣ型骨折，由于骨折线涉及骺板和干骺端，治疗不当容易导致生长停滞和关节畸形。儿童的自我修复能力较强，但由于其生长发育的特殊性，骨折后的恢复过程需要密切关注，定期随访，以确保骨折愈合良好且不影响生长发育。

对生长发育的影响：关节周围骨折对儿童生长发育的影响主要与骺板损伤有关。骺板是骨骼生长的关键部位，骺板损伤可能导致生长板早闭、生长不对称等，进而引起肢体不等长、关节畸形等。例如，股骨远端骺板损伤可能导致下肢不等长，影响儿童的步态和身体发育。因此，对于儿童关节周围骨折，早期准确的诊断和合适的治疗对于减少对生长发育的不良影响至关重要。在治疗过程中，需要根据患儿的年龄、骨折类型等因素综合考虑，选择合适的治疗方法，如保守治疗或手术治疗，以最大程度地保障儿童的生长发育和关节功能。

股骨远端骨折的损伤机制包括直接暴力（如车祸撞击、高处坠落硬物砸伤，多致粉碎性骨折，年轻人易遭此暴力）和间接暴力（高处坠落传导或肌肉剧烈收缩，老年人因骨质疏松较小暴力也可能引发）；临床表现有疼痛、肿胀、功能障碍等症状，以及畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感等体征；特殊人群中，老年人愈合能力差且易有并发症需防跌倒及合理饮食锻炼，儿童骨折可能影响骨骺发育家长要密切观察，孕妇骨折治疗要考虑对胎儿影响并加强护理。

一、损伤机制

1.直接暴力：暴力直接作用于股骨远端，如车祸时车辆直接撞击、高处坠落时硬物直接砸伤等。这类暴力可使股骨远端发生骨折，骨折类型多为粉碎性骨折，因为强大的外力会将骨骼击碎。在年轻人群中，由于其活动量较大，参与高风险运动或工作场景，更易遭受此类暴力。比如年轻的建筑工人在施工现场可能因重物掉落砸伤腿部，导致股骨远端骨折。

2.间接暴力：多由高处坠落时，足或膝着地，暴力经传导至股骨远端引起骨折。另外，肌肉的突然猛烈收缩也可造成间接暴力损伤。例如，运动员在快速奔跑突然急停、扭转动作时，股四头肌或腘绳肌的剧烈收缩，可能导致股骨髁上的撕脱骨折。老年人骨质较为疏松，骨骼强度下降，即使相对较小的间接暴力，如不慎滑倒，也可能引发股骨远端骨折。

二、临床表现

1.症状

疼痛：骨折发生后，患者会立即感到股骨远端部位剧烈疼痛，这是由于骨折端刺激周围神经以及局部软组织损伤所致。疼痛程度往往较为严重，影响患者的肢体活动，在移动患肢或触碰骨折部位时，疼痛会明显加剧。

肿胀：受伤部位会迅速出现肿胀，这是因为骨折导致周围血管破裂出血，血液积聚在组织间隙，同时软组织损伤也会引起局部炎症反应，导致渗出增加，进一步加重肿胀。肿胀程度与骨折的严重程度、出血量以及损伤范围有关。

功能障碍：患者无法正常站立、行走，髋关节、膝关节的屈伸活动受限。这是因为骨折破坏了骨骼的连续性和完整性，影响了肢体的负重和运动功能。

2.体征

畸形：骨折端移位可导致肢体出现畸形，常见的有缩短畸形、成角畸形等。例如，骨折端重叠可使肢体短缩；骨折端侧方移位则可造成肢体成角。畸形的出现提示骨折移位较为明显。

反常活动：在非关节部位出现类似关节的异常活动，这是骨折的特有体征之一。正常情况下，股骨是一个完整的支撑结构，不会出现这种异常活动，而骨折后，由于骨骼连续性中断，在骨折部位可出现反常活动。

骨擦音或骨擦感：当骨折断端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。医生在进行体格检查时，通过触摸或适当移动肢体，有时可感觉到或听到这种特殊的声音和感觉。但需要注意的是，在检查过程中应尽量避免过度移动肢体，以免加重损伤。

特殊人群温馨提示：

1.老年人：老年人多存在骨质疏松，轻微外力就可能导致股骨远端骨折。一旦发生骨折，由于其自身愈合能力较差，恢复时间较长，且长期卧床易引发肺部感染、深静脉血栓、褥疮等并发症。因此，老年人日常应注意防跌倒，可通过适当锻炼增强肌肉力量、改善平衡能力，如进行慢走、太极拳等运动。饮食上增加富含钙和维生素D的食物摄入，如牛奶、豆制品、鱼类等。

2.儿童：儿童骨骼处于生长发育阶段，股骨远端骨折可能影响骨骺发育，导致肢体生长畸形。儿童表述能力有限，受伤后可能无法准确描述症状，家长需密切观察孩子的肢体表现，如是否哭闹不止、不愿活动患肢等。一旦怀疑骨折，应及时就医。治疗过程中，应选择对儿童生长发育影响较小的治疗方法，遵循儿科安全护理原则，避免过度治疗。

3.孕妇：孕妇发生股骨远端骨折情况较为特殊，治疗时需考虑对胎儿的影响。在进行影像学检查时，应尽量选择对胎儿辐射较小的检查方式，如超声等。治疗方法的选择需权衡利弊，避免使用对胎儿有潜在危害的药物和治疗手段。同时，孕妇骨折后活动不便，需家人加强护理，防止跌倒等二次伤害，注意营养补充，以满足自身和胎儿的需求。

股骨颈骨折有按骨折线部位、X线表现、Garden分型等常见分型方式，不同分型对治疗方案选择和预后评估重要，临床会根据患者具体分型、年龄、身体状况等制定个体化治疗方案，老年人Garden分型Ⅲ型和Ⅳ型多倾向手术，年轻患者综合考虑选择合适治疗方式以保留髋关节功能。

股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，可损伤股骨头的滋养动脉，导致股骨头缺血坏死的发生率较高。此型多见于老年人，常因摔倒等暴力因素导致，由于股骨头血供主要来自关节囊的小动脉和圆韧带内的小动脉，骨折线在股骨头下时，容易破坏关节囊内的血供，影响股骨头的营养。

经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，骨折两端血供较差，骨折愈合相对缓慢，也有一定的股骨头缺血坏死风险。不同年龄人群均可发生，其血供破坏程度介于股骨头下骨折和基底骨折之间。

股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，此处骨折血供破坏较少，骨折愈合相对容易，股骨头缺血坏死发生率较低。该型骨折多因较低能量的暴力引起，如平地滑倒等情况。

按X线表现分型

内收型骨折：Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°，属于不稳定骨折，骨折端容易发生移位。内收型骨折时，骨折端承受的剪切力较大，稳定性差，临床中多需要手术治疗来恢复骨折的稳定性。

外展型骨折：Pauwels角小于30°，属于稳定骨折，骨折端不易发生移位。外展型骨折相对稳定，初期可考虑保守治疗，但也需要根据患者具体情况来判断后续治疗方案。

按Garden分型

Ⅰ型：不完全骨折，骨折面小于50%，为稳定骨折。骨折端仅有部分骨质相连，稳定性相对较好，临床症状相对较轻。

Ⅱ型：完全骨折但无移位。骨折端完全断裂，但在X线片上看不到骨折端有移位情况，仍有一定的愈合可能性，但需要密切观察骨折端是否有移位变化。

Ⅲ型：完全骨折，部分移位。骨折端有部分移位，股骨头与股骨颈有部分错位，稳定性较差，后续需要积极处理以恢复骨折的正常解剖结构。

Ⅳ型：完全骨折，完全移位。骨折端完全错位，股骨头与股骨颈完全分离，这种类型的骨折对髋关节的结构破坏较大，治疗相对复杂，预后也可能受到一定影响。

不同的分型对于治疗方案的选择和预后的评估都具有重要意义。在临床实践中，医生会根据患者的具体分型、年龄、身体状况等多方面因素来制定个体化的治疗方案。对于老年人股骨颈骨折，由于其本身可能合并有骨质疏松等基础疾病，Garden分型中Ⅲ型和Ⅳ型的患者往往更倾向于手术治疗来尽快恢复关节功能，减少并发症的发生；而对于年轻患者的股骨颈骨折，会综合考虑骨折分型等情况来选择合适的治疗方式，以最大程度保留髋关节功能。