骨牵引治疗小儿股骨干骨折的方法是什么

骨牵引治疗小儿股骨干骨折对比皮牵引而言，优点是避免了皮牵引交界面的相应问题而能提供更大的牵引力，缺点是有穿针并发症的可能性。骨牵引更适合于年龄较大的需要较大牵引力的病例，其主要分为胫骨牵引和股骨牵引。

1、胫骨牵引：胫骨结节骨牵引在儿童一般很少用。因为有出现膝反屈的可能性；

2、股骨牵引：穿针的位置选择于距内收肌结节一横指处，牵引弓安置时注意不要压迫皮肤。牵引针应保持足够的张力。牵引针进行要由内向外，以免损伤股动脉。

参考资料：[1]田伟.实用骨科学.第2版[M].北京.人民卫生出版社.2016.

骨折牵引是通过牵引力和反牵引力作用于骨折部位来达到复位、固定和缓解疼痛等目的的治疗方法，分为皮牵引和骨牵引，有复位、固定、缓解疼痛等作用，操作流程包括评估患者、选择牵引方式、放置牵引装置、调整牵引重量和方向，注意事项有皮肤护理、钢针护理、调整牵引重量、指导功能锻炼等。

一、骨折牵引的定义

骨折牵引是通过牵引力和反牵引力作用于骨折部位，达到复位、固定和缓解疼痛等目的的一种治疗方法。其原理是利用牵引装置产生的力量，对抗肌肉收缩等导致骨折端移位的力量，使骨折端恢复或维持良好的对位、对线关系。

二、骨折牵引的分类及原理

（一）皮牵引

1.原理：借助胶布或皮套等粘贴或包裹在肢体皮肤上，利用肌肉在骨骼上的附着点，通过胶布或皮套对皮肤的牵引力，间接传递到骨骼，达到牵引骨折端的目的。

2.适用情况：适用于小儿骨折、老年骨折轻度移位需要牵引治疗等情况。对于小儿，由于其骨骼柔韧性较好，皮牵引相对较为安全；老年患者身体状况可能较差，皮牵引创伤相对较小。但皮牵引的牵引力有限，一般不超过5kg。

（二）骨牵引

1.原理：通过穿入骨骼内的钢针直接牵引骨骼，牵引力直接作用于骨骼，牵引力较大，能有效复位和固定骨折端。例如，股骨骨折常采用股骨髁上骨牵引或胫骨结节骨牵引，钢针穿过相应部位的骨骼，连接牵引装置进行牵引。

2.适用情况：适用于成人长骨骨折，尤其是肌肉发达部位的骨折，如股骨干骨折等。成人股骨干骨折肌肉收缩力量大，需要较大的牵引力，骨牵引能满足这一需求。

三、骨折牵引的作用

（一）复位作用

1.对于骨折端有明显移位的情况，通过牵引可以利用牵引力逐渐矫正骨折端的移位。例如，一些不稳定的骨折，通过持续的骨牵引可以使骨折端逐渐恢复正常的解剖关系。对于不同年龄的患者，复位的要求可能有所不同，儿童骨折塑形能力强，相对更容易通过牵引达到较好的复位效果；而成人则需要尽可能恢复解剖对位。

（二）固定作用

牵引装置可以使骨折端保持稳定，避免骨折端再次移位，为骨折的愈合创造良好的条件。在牵引过程中，需要根据骨折的愈合情况调整牵引的重量和方向等，以维持骨折端的稳定固定。对于有不同生活方式的患者，如长期卧床的骨折患者，良好的固定可以防止骨折端移位导致的疼痛加重和愈合延迟等问题；而对于需要早期活动的患者，牵引的固定作用也能保证骨折端在相对稳定的状态下进行康复。

（三）缓解疼痛

骨折引起的疼痛部分是由于骨折端的移位刺激周围组织等引起，通过牵引使骨折端复位，减少对周围组织的刺激，从而缓解疼痛。不同年龄、性别和病史的患者对疼痛的耐受程度不同，通过牵引缓解疼痛可以提高患者的舒适度，尤其是对于老年患者，本身可能合并其他疾病，缓解疼痛有助于整体的治疗和康复。

四、骨折牵引的操作流程及注意事项

（一）操作流程

1.评估患者：首先要评估患者的全身情况，包括年龄、心肺功能等，对于小儿患者要考虑其骨骼发育情况，老年患者要考虑其基础疾病情况。然后评估骨折的部位、类型等。

2.选择牵引方式：根据患者的具体情况选择皮牵引或骨牵引。例如，小儿股骨干骨折一般选择皮牵引；成人股骨干粉碎性骨折多选择骨牵引。

3.放置牵引装置：如果是皮牵引，要正确粘贴胶布或包裹皮套；如果是骨牵引，要准确穿入钢针，并连接好牵引装置。

4.调整牵引重量和方向：根据骨折的情况调整牵引的重量和方向，一般通过调整牵引砝码的重量来控制牵引力，牵引方向要根据骨折移位的情况进行调整，以达到最佳的复位和固定效果。

（二）注意事项

1.皮肤护理（皮牵引）：对于皮牵引的患者，要注意观察皮肤情况，防止胶布或皮套引起皮肤过敏、压疮等。小儿皮肤娇嫩，更要密切观察，定期更换胶布或皮套的位置。

2.钢针护理（骨牵引）：骨牵引的患者要注意钢针处的护理，防止感染。定期消毒钢针周围皮肤，观察钢针有无松动等情况。对于不同年龄的患者，小儿的钢针护理要更加轻柔，避免损伤小儿的骨骼和周围组织。

3.牵引重量的调整：要根据患者的恢复情况和骨折的愈合情况及时调整牵引重量，避免牵引重量过大导致骨折端分离等不良后果，也避免牵引重量过小达不到复位和固定的效果。老年患者由于身体机能下降，调整牵引重量时要更加谨慎，密切观察患者的反应。

4.功能锻炼：在牵引过程中，要指导患者进行适当的功能锻炼，尤其是肌肉的等长收缩等锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症。不同年龄、性别和病史的患者功能锻炼的强度和方式可能不同，小儿患者的功能锻炼要在医护人员的指导下轻柔进行，老年患者要根据自身的身体状况逐步增加锻炼强度。

股骨骨折治疗方法包括非手术和手术治疗。非手术治疗有持续牵引复位，稳定性较好骨折可用，儿童与老年人情况不同需注意，还有外固定支架固定，用于开放性等骨折，要注意相关事项；手术治疗有髓内钉内固定，如交锁髓内钉用于股骨干骨折等，儿童与老年人有不同考虑，还有钢板螺钉内固定，用于复杂骨折，老年人等特殊人群需注意相关情况。

一、非手术治疗

1.持续牵引复位

对于一些稳定性较好的股骨骨折，可采用持续牵引的方法。例如，小儿股骨干骨折，由于其骨皮质较薄，塑形能力强，可采用垂直悬吊皮肤牵引。通过牵引装置使骨折端逐渐复位，利用牵引的力量对抗肌肉收缩，维持骨折端的对位对线。成人的一些稳定性骨折也可采用骨牵引，如股骨髁上牵引等，通过调整牵引的重量和方向来达到复位和固定的目的。牵引过程中需要密切观察骨折端的对位情况，一般需要定期进行X线检查来评估复位效果。

年龄因素对牵引治疗有影响，儿童骨骼生长潜力大，牵引治疗相对较容易调整复位；而老年人可能存在骨质疏松等情况，牵引时需要更加谨慎调整重量，避免过度牵引导致骨折延迟愈合或不愈合。

2.外固定支架固定

对于开放性股骨骨折或一些局部软组织损伤较严重的骨折，外固定支架是一种可行的治疗方法。外固定支架通过在骨折两端的骨骼上放置钢针，然后用外部的固定装置连接钢针来固定骨折端。这种方法可以较好地保持骨折端的对位，同时便于伤口的处理，尤其是对于开放性骨折，可以在不影响骨折固定的情况下，方便地对伤口进行清创、换药等操作。外固定支架固定的稳定性相对较好，但也需要定期检查钢针与骨骼的固定情况，防止钢针松动等情况发生。

生活方式方面，对于使用外固定支架的患者，需要注意避免骨折部位过早负重，按照医生的康复计划进行循序渐进的功能锻炼，同时要注意保持皮肤与钢针接触部位的清洁，防止感染等并发症。

二、手术治疗

1.髓内钉内固定

交锁髓内钉：是目前治疗股骨骨折常用的手术方法之一。对于股骨干骨折等，髓内钉从骨髓腔插入，利用髓内钉的锁定装置来固定骨折端。这种方法具有生物力学性能良好的特点，能够有效地抵抗骨折端的剪切力、扭转力等。手术创伤相对较小，骨折愈合率较高。例如，对于成年人的股骨干骨折，交锁髓内钉固定可以提供较好的稳定性，有利于患者早期进行功能锻炼。

年龄方面，儿童股骨骨折使用髓内钉时需要考虑儿童的骨骼发育情况，选择合适长度和型号的髓内钉，避免影响儿童骨骼的正常生长发育。老年人使用髓内钉时，由于骨质疏松，需要注意在固定时保证足够的稳定性，可能需要结合骨水泥等辅助材料来增强固定效果。

2.钢板螺钉内固定

对于一些复杂的股骨骨折，如股骨颈骨折等，钢板螺钉内固定也是一种治疗选择。股骨颈骨折根据骨折的部位等分为不同类型，如头下型、经颈型等。对于部分稳定性较好的股骨颈骨折，可以采用钢板螺钉固定。钢板螺钉通过在骨折端周围放置钢板，并使用螺钉将骨折端固定在一起。这种方法需要较好的手术技巧来保证骨折端的准确复位和钢板的正确放置。

特殊人群方面，老年人股骨颈骨折后愈合能力相对较差，术后需要更加严格地进行康复护理，防止并发症如股骨头坏死等的发生。同时，要注意患者的全身情况，如是否合并有心血管疾病、糖尿病等，这些基础疾病会影响骨折的愈合和术后的恢复。

骨折骨裂治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗两类。保守治疗包括石膏或支具固定（适用于移位不明显骨折骨裂，固定时间依部位和愈合情况定，儿童相对短）和牵引治疗（分皮牵引和骨牵引，用于骨折移位明显或不能手术者，需监测重量效果，防并发症，老年患者需特护）。手术治疗有切开复位内固定（适用于移位明显等情况，可恢复解剖结构，有风险，老年患者术前需评估，术后需康复训练）、髓内钉内固定（常用于长骨骨折，创伤小，儿童需考虑骨骼生长，术后需康复）、外固定架固定（适用于开放性骨折等，提供稳定固定，便于观处理伤口，要预防针道感染，糖尿病患者需严护针道、控血糖）。

一、保守治疗

石膏或支具固定：适用于一些移位不明显的骨折或骨裂。通过石膏或支具将受伤部位固定，使其保持相对稳定，有利于骨折端的愈合。例如，对于一些上肢或下肢的简单骨折，石膏固定可以限制受伤部位的活动，避免骨折进一步移位，促进骨折愈合。不同部位的骨折固定时间有所差异，一般需要数周甚至数月，具体需根据骨折愈合情况而定。对于儿童骨折，由于其骨骼再生能力强，固定时间可能相对较短，但也需要密切观察骨折愈合进程。

牵引治疗：分为皮牵引和骨牵引等。皮牵引是通过粘贴在皮肤上的牵引带施加牵引力，骨牵引则是通过穿刺入骨组织来施加牵引。牵引主要用于骨折移位明显需要复位的情况，或者用于一些不能进行手术的患者。例如，对于一些股骨骨折等，牵引可以帮助恢复骨折的长度和alignment（排列），为骨折愈合创造条件。牵引治疗过程中需要密切监测牵引的重量和效果，根据患者的具体情况进行调整。在牵引过程中，患者需要卧床休息，同时要注意预防牵引相关的并发症，如皮肤压疮、牵引针道感染等。对于老年患者，由于其身体机能相对较弱，在牵引治疗时需要特别注意预防并发症，加强护理。

二、手术治疗

切开复位内固定：通过手术切开受伤部位，将骨折端准确复位后，使用钢板、螺钉、钢针等内固定材料将骨折固定。这种方法适用于骨折移位明显、关节内骨折、手法复位难以成功的情况。例如，一些复杂的四肢骨折、骨盆骨折等可能需要切开复位内固定。手术可以恢复骨折的解剖结构，有利于骨折的早期愈合和功能恢复。但手术也存在一定风险，如感染、出血、神经损伤等。对于老年患者，手术创伤可能对其身体恢复有一定影响，需要在手术前进行全面的评估，包括心肺功能等，以确保患者能够耐受手术。术后需要进行康复训练，但要根据患者的恢复情况逐渐进行，避免过度活动影响骨折愈合。

髓内钉内固定：常用于长骨骨折，如股骨干骨折、胫骨干骨折等。将髓内钉插入骨髓腔，固定骨折端。这种方法创伤相对较小，固定效果较好。例如，股骨干骨折使用髓内钉固定可以减少对骨折部位周围软组织的损伤，有利于骨折愈合和早期活动。在手术操作上，需要准确将髓内钉插入合适的位置。对于儿童患者，由于其骨骼还在发育，髓内钉的选择需要考虑到骨骼的生长，避免影响骨骼的正常生长发育。术后同样需要进行康复训练，促进肢体功能恢复。

外固定架固定：适用于一些开放性骨折、严重粉碎性骨折等情况。通过体外的固定架来固定骨折端，固定架由钢针和金属杆组成。外固定架可以提供稳定的固定，同时便于观察和处理伤口。例如，对于开放性骨折伴有严重软组织损伤的患者，外固定架可以在不进一步加重软组织损伤的情况下固定骨折，为后续的治疗创造条件。在使用外固定架期间，需要注意保持针道清洁，预防针道感染等并发症。对于特殊人群，如糖尿病患者，由于其感染风险相对较高，需要更加严格地进行针道护理，控制血糖水平，以降低针道感染的发生风险。

股骨转子间骨折是髋部骨折的一种，发生在股骨颈基底至小转子水平以上部位，解剖上此处骨皮质薄易骨折；常见病因有创伤（老年人多因轻微外伤、年轻人多因高能量损伤）和骨质疏松；临床表现有疼痛、肿胀、畸形等；诊断靠X线、CT、MRI等检查；治疗分非手术（牵引等）和手术（内固定、人工关节置换）；预后与多种因素有关，康复训练重要；特殊人群如老年人要关注基础病和康复循序渐进，儿童少用影响生长的治疗方法，女性要防骨质疏松降低骨折风险。

一、解剖结构基础

股骨上端包括股骨头、股骨颈、大转子和小转子等结构，转子间是股骨上端的重要部位，此处骨皮质较薄，当受到外力作用时容易发生骨折。

二、常见病因

1.创伤因素

老年人：随着年龄增长，骨骼发生骨质疏松，骨强度下降，轻微的外伤，如平地滑倒、下肢扭转、臀部着地等，就可能引发股骨转子间骨折。例如，老年女性因绝经后雌激素水平下降，骨质疏松更为明显，更易发生此类骨折。

年轻人：多因高能量损伤导致，如车祸、高处坠落等严重外伤。

2.骨质疏松：骨质疏松使骨的微观结构受损，骨强度降低，骨骼脆性增加，是老年人发生股骨转子间骨折的重要内在因素。

三、临床表现

1.症状

疼痛：受伤部位出现剧烈疼痛，患者常不能站立或行走。

肿胀：骨折部位可出现肿胀，皮肤可能有瘀斑。

畸形：可出现下肢短缩、外旋畸形，一般外旋角度可达90度左右。

2.体征

局部压痛明显，髋关节活动受限。

四、诊断方法

1.影像学检查

X线检查：是初步诊断的常用方法，可明确骨折的部位、类型和移位情况。

CT检查：对于一些复杂的骨折，尤其是细微骨折或需要更精确了解骨折情况时，CT检查可以提供更详细的信息，有助于制定治疗方案。

MRI检查：一般在怀疑合并有软组织损伤等情况时考虑进行，可显示骨折周围软组织的情况。

五、治疗原则

1.非手术治疗

对于一些无明显移位、身体状况较差不能耐受手术的患者，可采用牵引治疗，如皮牵引或骨牵引，通过牵引恢复骨折的对位对线，同时需要长期卧床，护理上要注意预防肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。

2.手术治疗

内固定手术：适用于身体状况较好、骨折移位明显的患者，通过钢板、螺钉等内固定装置固定骨折部位，有助于早期活动，减少并发症的发生。

人工关节置换术：对于年龄较大、骨折严重粉碎、骨质疏松明显且预期寿命较长的患者，可考虑人工髋关节置换术，能够使患者早期下床活动，提高生活质量。

六、预后及康复

1.预后

股骨转子间骨折的预后与患者的年龄、全身状况、骨折类型、治疗方法等因素有关。一般来说，及时治疗且恢复良好的患者可以恢复部分或大部分髋关节功能，但老年人由于常伴有多种基础疾病，预后相对较差，并发症的发生风险较高。

2.康复

无论是手术治疗还是非手术治疗，康复训练都非常重要。早期可进行股四头肌等长收缩等锻炼，预防肌肉萎缩和深静脉血栓；在骨折愈合后，逐步进行髋关节的屈伸、外展等活动训练，配合康复理疗等促进功能恢复。

七、特殊人群注意事项

1.老年人：由于老年人常合并心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病，在治疗过程中要密切监测基础疾病的变化，预防手术及长期卧床带来的并发症。同时，康复训练要循序渐进，根据患者的耐受程度进行，避免过度训练导致二次损伤。

2.儿童：儿童股骨转子间骨折相对较少见，多因高能量损伤引起，治疗上要考虑儿童骨骼的生长发育特点，尽量选择对骨骼生长影响较小的治疗方法，如复位后采用外固定等，密切关注骨折愈合及肢体生长情况。

3.女性：绝经后女性骨质疏松风险较高，应注意预防骨质疏松，如补充钙剂、维生素D，适当进行体育锻炼等，以降低股骨转子间骨折的发生风险。