上消化道出血的止血措施是什么

上消化道大出血指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性溃疡所致出血最为常见。止血措施如下：

1、抑制胃酸分泌：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用PPI，并应静脉途径给药；

2、内镜治疗：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血。急诊胃镜观察到出血灶的Forrest分型，有助于判断患者是否为高危再出血或持续出血，也是内镜治疗的重要依据。内镜止血方法包括注射药物、电凝及使用止血夹等；

3、介入治疗：内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，超选病变血管介入治疗，可减少组织坏死的危险；

4、手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。

参考资料：[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].北京.人民卫生出版社.2013.

上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道的出血，常见病因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性糜烂出血性胃炎、上消化道肿瘤等，临床表现有呕血与黑便、失血性周围循环衰竭、贫血等，诊断方法包括胃镜检查、血常规检查、粪便隐血试验、影像学检查等，治疗原则包括一般急救措施、补充血容量、止血治疗（药物止血、内镜下止血、手术治疗），预防措施有积极治疗基础疾病、注意饮食和生活方式及特殊人群的相关注意事项

一、常见病因

消化性溃疡：是上消化道出血最常见的病因，其中十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生出血。研究表明，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的重要致病因素，约90%-95%的十二指肠溃疡和80%-90%的胃溃疡与幽门螺杆菌感染相关。此外，长期服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林等）也会破坏胃黏膜屏障，增加消化性溃疡出血的风险。

食管胃底静脉曲张：多由肝硬化引起，肝硬化导致门静脉高压，进而使食管胃底静脉回流受阻，血管压力升高，易发生破裂出血。据统计，在肝硬化患者中，食管胃底静脉曲张破裂出血的发生率较高，且出血量大，病情凶险。

急性糜烂出血性胃炎：常因应激因素引起，如严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变等应激状态下，胃黏膜屏障功能受损，导致胃黏膜糜烂、出血。另外，酗酒也是常见诱因，酒精可直接损伤胃黏膜，引起胃黏膜充血、水肿、糜烂等改变。

上消化道肿瘤：如食管癌、胃癌等，肿瘤组织生长迅速，血供丰富，且肿瘤表面容易发生坏死、溃疡，从而引起出血。随着年龄的增长，上消化道肿瘤的发生率逐渐升高，50岁以上人群相对更易罹患。

二、临床表现

呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，若出血量较少、速度较慢，呕血多呈咖啡色样；若出血量大、速度快，则呕血为鲜红色或伴有血块。黑便是由于血红蛋白的铁经肠道内硫化物作用形成硫化铁所致，一般呈柏油样黑亮。若出血速度快、出血量多，也可排出暗红色甚至鲜红色血便。

失血性周围循环衰竭：出血量较大时，可出现头晕、心慌、乏力、出汗、口渴、黑矇等症状，严重者可出现晕厥、四肢湿冷、尿少、血压下降等休克表现。不同年龄人群对失血的耐受程度不同，老年人由于多伴有心脑血管等基础疾病，即使出血量相对较少，也可能较快出现休克等严重表现；而儿童对失血的代偿能力相对较弱，出血后易迅速出现循环衰竭。

贫血：急性大量出血后可引起失血性贫血，患者可出现面色苍白、头晕、乏力等贫血表现。慢性小量出血则表现为缺铁性贫血，出现皮肤黏膜苍白、活动后气短等症状。

三、诊断方法

胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法。胃镜检查可以直接观察食管、胃、十二指肠球部等部位的黏膜情况，明确出血病灶的部位、形态、大小等，并可在直视下进行止血治疗。一般建议在出血后24-48小时内进行胃镜检查，此时诊断阳性率较高。

血常规检查：可了解患者的血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容等指标，判断贫血的程度。出血早期，血红蛋白浓度等可能无明显变化，随着出血的进展，血红蛋白浓度逐渐降低。

粪便隐血试验：阳性提示消化道存在出血，但不能确定出血的部位和原因。

影像学检查：如选择性腹腔动脉造影等，对于胃镜检查未能明确出血原因的患者可考虑采用，但该检查为有创检查，一般不作为首选。

四、治疗原则

一般急救措施：患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。密切监测生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，观察呕血及黑便情况。

补充血容量：根据患者的失血情况，迅速补充血容量，可输入生理盐水、平衡盐溶液、胶体液（如右旋糖酐、血浆等）等。对于老年人或心功能不全患者，要注意控制输液速度和输液量，防止发生急性肺水肿。

止血治疗

药物止血：常用的药物有质子泵抑制剂（如奥美拉唑等），可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和止血，促进溃疡愈合。生长抑素及其类似物（如奥曲肽等）可减少内脏血流量，从而达到止血的目的，常用于食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗。

内镜下止血：对于胃镜发现的出血病灶，可根据具体情况采用内镜下止血措施，如注射止血、热凝止血、机械止血等方法。

手术治疗：对于经内科保守治疗无效、出血量大且病情危急的患者，可考虑手术治疗，但手术风险相对较高，需严格掌握手术适应证。

五、预防措施

积极治疗基础疾病：如对于消化性溃疡患者，应积极根治幽门螺杆菌感染，并避免长期服用非甾体类抗炎药；对于肝硬化患者，要积极治疗肝硬化，预防食管胃底静脉曲张破裂出血。

注意饮食和生活方式：避免酗酒，避免食用辛辣、刺激性食物，饮食规律，避免暴饮暴食。对于有上消化道出血高危因素的人群，如老年人、有消化性溃疡病史或肝硬化病史者，应定期进行体检，以便早期发现问题并及时处理。特殊人群如老年人要特别注意监测血压、心率等变化，保持情绪稳定，避免剧烈运动等可能诱发出血的因素；儿童若有相关基础疾病，家长要密切观察其消化道症状，如有异常及时就医。

上消化道出血是屈氏韧带以上消化道病变致出血，常见病因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张等，临床表现有呕血黑便、失血性周围循环衰竭等，诊断方法包括胃镜等，治疗原则有一般急救等，预防需积极治基础病、注意饮食生活方式及定期体检。

一、定义

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于此范畴。

二、常见病因

1.消化性溃疡：是上消化道出血最常见的病因，其中十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生出血。溃疡可侵蚀血管，导致血管破裂出血，其发生与幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体类抗炎药等因素有关。不同年龄人群中消化性溃疡的发病情况有所不同，长期吸烟、饮酒、精神压力大等不良生活方式人群更易罹患，有消化性溃疡病史者再出血风险较高。

2.食管胃底静脉曲张：多由肝硬化引起，门静脉高压导致食管胃底静脉回流受阻，血管扩张、迂曲，易破裂出血。肝硬化患者中此类情况较为常见，长期大量饮酒导致的酒精性肝硬化、病毒性肝炎发展而来的肝硬化等均可能引发，男性患者相对较多，有肝硬化病史者需高度警惕。

3.急性糜烂出血性胃炎：常因服用非甾体类抗炎药、大量饮酒、严重创伤、手术等应激状态引起。各种年龄人群均可发生，有上述应激因素接触史者易患病，如大手术后患者、严重外伤患者等。

4.上消化道肿瘤：如食管癌、胃癌、十二指肠癌等，肿瘤组织生长过快，血供不足，可发生坏死、溃疡，侵蚀血管导致出血。中老年人相对更易发生，有肿瘤家族史、长期不良饮食习惯（如长期进食腌制食物等）者风险增加。

5.其他病因：如食管贲门黏膜撕裂综合征，多因剧烈呕吐等导致食管下端和贲门黏膜撕裂出血；胆道出血等。不同病因在不同年龄、性别及生活方式人群中的发生概率有所差异。

三、临床表现

1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常表现为呕血，若出血量较少、速度较慢，也可仅有黑便；幽门以下者可仅表现为黑便，但出血量大、速度快时，血液反流入胃也可引起呕血。呕血多呈暗红色或咖啡色，黑便则呈柏油样，有腥臭味。

2.失血性周围循环衰竭：出血量较大时，可出现头晕、心慌、乏力、出汗、口渴、晕厥等表现，严重者可出现休克，表现为血压下降、心率加快、尿量减少等。不同年龄人群对失血性周围循环衰竭的耐受程度不同，老年人耐受性相对较差，更易出现严重的循环衰竭表现。

3.贫血：急性大量出血后可出现贫血，表现为面色苍白、头晕、耳鸣、记忆力减退等。慢性失血者可逐渐出现贫血，不同年龄、性别患者贫血表现有所差异，儿童贫血可能影响生长发育，女性患者可能因贫血出现月经异常等。

4.发热：多数患者在出血后24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，持续3-5天降至正常。发热机制可能与出血量较大，导致体温调节中枢功能紊乱有关。

四、诊断方法

1.胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法，可直接观察食管、胃、十二指肠等部位的病变，明确出血的部位、病因，并可进行止血治疗。一般在出血后24-48小时内进行检查，诊断阳性率较高。不同年龄患者胃镜检查的耐受性不同，儿童可能需要在麻醉下进行检查，需充分评估麻醉风险。

2.血常规检查：可了解血红蛋白、红细胞计数等指标，判断贫血的程度及出血是否在继续。出血后血红蛋白浓度、红细胞计数等可逐渐下降。

3.大便潜血试验：阳性提示消化道出血，但不能确定出血部位及病因。

4.影像学检查：如选择性腹腔动脉造影等，对于胃镜检查未能明确出血病因的患者可考虑进行，有助于发现血管病变等。

五、治疗原则

1.一般急救措施：患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息，必要时吸氧。严密监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量等。

2.补充血容量：根据失血量补充晶体液、胶体液等，必要时输血，纠正休克，维持有效血液循环。对于老年人及心功能不全患者，需注意输液速度和量，避免发生急性肺水肿。

3.止血治疗

药物止血：常用药物有质子泵抑制剂（如奥美拉唑等），可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和止血，适用于消化性溃疡等引起的出血；生长抑素及其类似物，可减少内脏血流量，用于食管胃底静脉曲张破裂出血等。

内镜下止血：对于适合内镜治疗的患者，可通过内镜进行止血，如注射止血、电凝止血、套扎止血等。

手术治疗：对于经内科治疗无效的严重出血患者，可能需要手术治疗。

六、预防措施

1.积极治疗基础疾病：如积极治疗消化性溃疡、肝硬化等基础疾病，规律服药，定期复查。对于有消化性溃疡的患者，应彻底根除幽门螺杆菌感染；对于肝硬化患者，应积极防治并发症，降低门静脉高压。

2.注意饮食和生活方式：避免食用辛辣、刺激性食物，避免饮酒，规律饮食。保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张。对于长期服用非甾体类抗炎药的患者，应权衡利弊，必要时加用胃黏膜保护剂。

3.定期体检：定期进行体检，早期发现上消化道疾病，及时治疗。特别是中老年人、有上消化道疾病家族史、长期不良生活方式人群，更应重视定期体检。

护理需关注一般护理要点，包括绝对卧床休息、病情观察和饮食管理；紧急处理时要配合止血措施、保持呼吸道通畅；预防再出血要控制病因、调整生活方式并定期复查，不同年龄患者有相应特殊注意事项

一、一般护理要点

1.体位与休息：患者应绝对卧床休息，采取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。避免不必要的搬动，减少身体活动，防止出血加重。对于不同年龄的患者，小儿需专人看护，防止因不配合导致出血情况恶化；老年人则要注意避免因体位突然改变引发意外。

2.病情观察：密切监测生命体征，包括心率、血压、呼吸等。每15-30分钟测量一次血压、心率，观察患者面色、意识状态、呕血及黑便的量、颜色和次数。例如，若血压下降、心率增快，提示可能有继续出血的情况。对于儿童患者，由于其生理特点，病情变化可能更为迅速，需更加频繁地观察；老年患者各器官功能衰退，病情变化可能不典型，更要细致观察。

3.饮食管理：在急性出血期需禁食，避免食物刺激引起进一步出血。出血停止后，逐渐给予温凉、清淡、无刺激性的流质饮食，如米汤等，然后逐步过渡到半流质饮食、软食。注意根据年龄调整饮食内容和量，小儿应遵循少量多餐原则，老年患者要考虑消化功能减退，选择易消化的食物。

二、紧急处理注意事项

1.止血措施配合：若采取药物止血或内镜下止血等措施，要积极配合医护人员。药物止血时，不同患者根据病情选择合适的止血药物，但要注意特殊人群的用药禁忌，如儿童应避免使用可能影响其生长发育的不恰当止血药物。内镜下止血时，要安抚患者情绪，使其保持安静，配合操作。

2.保持呼吸道通畅：患者呕吐时，应将其头部偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。对于小儿，要特别注意保持呼吸道通畅，及时清理口腔异物；老年患者呼吸道功能相对较弱，更要密切关注呼吸道情况。

三、预防再出血措施

1.病因控制：积极治疗原发疾病，如肝硬化患者要针对肝硬化进行规范治疗，控制门静脉高压等情况。不同病因导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，处理原发疾病的方式不同，例如由乙肝病毒引起的肝硬化，需进行抗病毒等治疗，这对预防再出血至关重要。

2.生活方式调整：告知患者避免剧烈运动、过度劳累、情绪激动等，保持大便通畅，避免用力排便。对于小儿，要营造安静舒适的环境，减少其哭闹等增加腹压的行为；老年患者要注意保持情绪稳定，适当活动但避免剧烈运动，养成良好的排便习惯。

3.定期复查：建议患者定期进行相关检查，如胃镜等，监测食管胃底静脉曲张的情况，以便及时发现问题并采取相应措施。不同年龄患者复查的间隔可能有所不同，小儿可根据病情在医生指导下适当调整复查频率，老年患者一般建议定期复查以早期发现再出血风险。

上消化道出血的急救处理包括一般急救措施如采取平卧位抬高下肢、禁食；补充血容量，建立静脉通道，根据情况选晶体液或胶体液，按血红蛋白和收缩压情况决定输血；药物止血用抑酸剂、生长抑素及其类似物；内镜下止血针对不同出血情况采用套扎术等；病因治疗针对消化性溃疡、食管胃底静脉曲张等分别处理；经内科治疗无效等情况考虑手术治疗，手术需评估患者状况。

一、一般急救措施

1.体位与监测：患者应采取平卧位并将下肢抬高，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，需密切监测生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，以及观察呕血与黑便情况。对于老年患者，由于其生理机能减退，生命体征变化可能不典型，更需严密监测；有基础心血管疾病的患者，生命体征的细微变化可能预示病情恶化。

2.禁食：暂时禁食，等待进一步评估和治疗，防止进食后刺激胃酸分泌，加重出血。

二、补充血容量

1.补液选择：立即建立静脉通道，尽快补充血容量。可先输入平衡液或葡萄糖盐水等晶体液，快速恢复有效循环血容量。严重出血时可能需要输入胶体液，如白蛋白等。对于老年人，要注意输液速度和量，避免过快过多输液导致心肺功能负担加重；有糖尿病的患者，需注意晶体液中葡萄糖的含量对血糖的影响。

2.输血指征：当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应考虑输血，补充红细胞，纠正贫血和休克。

三、止血措施

1.药物止血

抑酸剂：常用质子泵抑制剂，如奥美拉唑等，通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血因子发挥作用，有利于止血。研究表明，奥美拉唑能有效降低胃内酸度，减少再出血风险。

生长抑素及其类似物：如奥曲肽等，可减少内脏血流量，降低门静脉压力，从而达到止血目的。适用于食管胃底静脉曲张破裂出血等情况。

2.内镜下止血

对于食管胃底静脉曲张破裂出血，可采用内镜下套扎术或注射硬化剂等方法止血。这是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段，能直接针对出血部位进行止血。

对于非静脉曲张性上消化道出血，如消化性溃疡出血等，可在内镜下进行止血钳夹闭、电凝止血等操作。

四、病因治疗

1.消化性溃疡：如果是消化性溃疡导致的出血，在止血后需要进一步针对幽门螺杆菌进行治疗，如采用质子泵抑制剂联合铋剂和两种抗生素的四联疗法根除幽门螺杆菌，防止溃疡复发再出血。对于老年消化性溃疡患者，要注意长期服用非甾体抗炎药等可能诱发溃疡的因素，必要时调整用药。

2.食管胃底静脉曲张：如果是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，需要针对肝硬化进行综合治疗，如改善肝功能、预防并发症等。对于儿童患者，若出现上消化道出血，需首先排查是否存在先天性血管畸形等少见病因，并根据具体病因进行相应处理。

五、手术治疗

1.手术指征：经积极内科治疗仍大量出血不止、危及生命；或存在严重基础疾病无法通过内科治疗控制出血等情况时，需考虑手术治疗。例如，对于反复大量出血的食管胃底静脉曲张患者，在合适时机可能需要进行外科手术或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。但手术风险较高，需要充分评估患者的全身状况和基础疾病等因素，尤其对于老年、体质较弱的患者，要谨慎权衡手术利弊。