闭合性脊髓损伤中造成脊柱不稳定的因素

闭合性脊髓损伤系指脊柱骨折或脱位造成的脊髓或马尾神经受压、水肿、出血、挫伤或断裂，不伴有与外界相通的伤道。闭合性脊髓损伤需要诊断脊柱的稳定性。临床实际中所能观察到的、造成脊柱不稳定的因素如下：

1、前柱：压缩＞50%（此时若中柱高度不变，则提示后方的韧带结构撕裂）；

2、中柱：受损（其他两柱必有一个结构不完整)；

3、后柱：骨质结构破坏：矢状向脱位＞3.5mm（颈）或＞3.5mm（胸、胸腰）；矢状向成角＞11°（颈），＞5°（胸、胸腰）或＞11°（腰）；

4、神经组织损伤：提示脊柱遭受强大外力作用而变形、移位、损伤；

5、原有关节强直：说明脊柱已无韧带的支持；

6、骨质异常：骨质发生异常。

参考资料：[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.第2版[M].武汉.湖北科学技术出版社.2015.

脊柱骨折急救搬运需遵循保持脊柱稳定，避免扭曲等，使用合适搬运工具；多人协同同步搬运，禁止单人搬运；使用固定装置固定骨折部位；搬运中密切观察患者生命体征等基本原则，以保证患者脊柱稳定，减少损伤及并发症。

一、保持脊柱稳定

1.避免脊柱扭曲、弯曲和扭转

在搬运脊柱骨折患者时，必须确保脊柱处于一条直线上，防止脊柱的扭曲、弯曲或扭转。因为脊柱骨折后，脊柱的稳定性遭到破坏，任何不当的动作都可能导致骨折端移位，从而损伤脊髓等重要结构。例如，对于怀疑有脊柱骨折的患者，应尽量避免让其身体弯曲、扭转，如不能让患者弯腰、侧身等。对于不同年龄的患者，由于其身体柔韧性和骨骼强度不同，儿童脊柱骨折后更需注意保持脊柱稳定，因为儿童脊柱周围的肌肉力量相对较弱，轻微的动作也可能加重脊柱的损伤；而老年人脊柱骨质疏松，更易发生骨折，搬运时保持脊柱稳定尤为重要，否则极易导致脊髓损伤等严重并发症。

2.使用合适的搬运工具

应使用硬板担架等合适的搬运工具。对于现场没有硬板担架的情况，可以采用滚动法等将患者整体移至硬板上。使用硬板担架能够提供一个相对平坦且稳定的支撑面，有助于保持脊柱的正常生理曲线，减少脊柱的异常活动。比如，在将患者从地面搬运到担架上时，利用硬板担架可以更好地保证脊柱的稳定。

二、多人协同搬运

1.多人同步动作

搬运时需要由多人协同操作，通常至少需要3-4人。搬运人员应位于患者同一侧，统一行动，同时将患者平托起来，使患者的身体保持水平状态。例如，4名搬运人员分别位于患者的头部、肩部、臀部和腿部，在统一的口令下同时用力，将患者平稳地移至担架上。多人协同搬运可以更好地保证力量的均匀分布，避免局部力量过大导致脊柱的进一步损伤。不同性别的搬运人员在力量上可能存在差异，但都应遵循同步、均匀用力的原则来保证脊柱的稳定。对于生活方式不同的搬运人员，如经常进行体力劳动的搬运人员可能力量较大，但也需要严格按照同步、均匀用力的要求进行操作，以确保患者脊柱的安全。

2.避免单人搬运

绝对禁止单人搬运脊柱骨折患者。单人搬运时很难保证脊柱的稳定，容易造成脊柱的扭曲、弯曲，从而加重脊髓等重要结构的损伤。比如，单人尝试搬运脊柱骨折患者时，很可能会使患者的脊柱发生不正常的活动，导致骨折端移位，引发严重的后果。无论是儿童、成年人还是老年人，单人搬运都是极其危险的，必须避免。

三、固定骨折部位

1.使用固定装置

在搬运过程中，应使用合适的固定装置对骨折部位进行固定。可以使用颈托、胸腰支具等固定器材。例如，对于有颈部脊柱骨折的患者，应使用颈托进行固定，限制颈部的活动；对于胸腰部脊柱骨折的患者，可使用胸腰支具进行固定。固定骨折部位能够进一步保持脊柱的稳定，防止在搬运过程中骨折端的移位，减少对脊髓等周围组织的损伤。不同年龄的患者，固定装置的选择和使用方法可能会有所不同。儿童的骨骼和软组织较为娇嫩，在选择固定装置时要考虑其舒适性和安全性，避免对儿童造成额外的损伤；老年人可能合并有其他疾病，在固定过程中需要更加谨慎，确保固定牢固的同时不影响老年人的呼吸等生理功能。

四、及时评估和监测

1.密切观察患者情况

在搬运过程中，要密切观察患者的意识、呼吸、面色等情况。如果患者出现意识障碍加重、呼吸急促或困难、面色苍白等情况，可能提示有严重的脊髓损伤或其他并发症，需要及时采取相应的措施。对于不同年龄的患者，其正常的生命体征范围不同，在评估时要结合患者的年龄等因素进行判断。儿童的呼吸、心率等生命体征与成年人不同，老年人的生命体征可能会因基础疾病而有所变化，因此在搬运过程中要更加细致地观察和评估，以便及时发现问题并处理。

脊椎裂开是由于胚胎发育34周时神经管闭合不全而导致的先天性脊柱畸形。脊柱裂常发生在儿童和青少年，其中一些人直到成年才出现相应症状。一些脊髓栓系综合征或腰骶部脂肪瘤的脊柱裂患者会出现尿潴留、尿失禁、便秘、下肢无力、下肢畸形或腰背皮肤改变。

脊柱损伤的现场评估、固定与转运及后续处理：首先要评估环境安全并初步判断伤情，快速转移伤员至安全区，注意儿童和特殊病史伤员；用硬质担架等正确固定脊柱，避免二次损伤；转运时保持脊柱平直，儿童需合适工具和专业陪同，特殊病史伤员备急救设备药品，到达医院后通过影像学检查制定个性化治疗方案。

一、现场评估与初步处理

1.环境安全评估：首先要迅速判断现场是否存在继续危及伤员生命的危险因素，如是否有ongoing的交通事故、建筑坍塌等情况，应尽快将伤员转移至安全、平坦的区域，避免在危险环境中对伤员造成二次损伤。对于儿童，因其自我保护能力弱，更需快速脱离危险环境，且要特别注意儿童在转移过程中的固定和安抚，防止因恐惧哭闹加重伤情。对于有特殊病史的伤员，如既往有脊柱相关疾病史者，在评估环境时要额外留意可能加重原有病情的因素。

2.伤情初步判断：初步检查伤员有无脊柱骨折相关表现，如是否有背部疼痛、畸形，肢体感觉、运动障碍等。可通过观察伤员姿势，若伤员呈强迫体位，不敢活动脊柱相关部位，需高度怀疑脊柱骨折。对于女性伤员，在检查时要注意保护其隐私，但不能因此延误对脊柱骨折的判断。

二、脊柱固定

1.正确的固定方法：应使用硬质担架或木板进行脊柱固定。将担架或木板平放在伤员一侧，由2-3人协同操作，保持伤员脊柱呈平直状态，避免扭曲。可以用三角巾、绷带等将伤员固定在担架或木板上，固定部位包括颈部、胸部、腰部和足部。对于儿童，由于其骨骼、肌肉等结构与成人不同，固定时要更加轻柔，固定材料的选择和固定力度要适宜，防止对儿童生长发育造成影响。对于有特殊病史的伤员，固定时要根据其病史调整固定方式，避免加重原有病情相关的损伤。

2.固定的重要性：脊柱骨折后，脊柱的稳定性遭到破坏，不正确的搬运可能导致脊髓进一步损伤，加重瘫痪等严重后果。通过正确的脊柱固定，可以有效限制脊柱的活动，防止骨折端移位压迫脊髓等重要结构。

三、转运与进一步医疗处理

1.转运注意事项：在转运过程中，要持续保持伤员脊柱的平直状态，尽量避免颠簸。对于儿童，转运时要选择合适的转运工具，如儿童专用的急救担架，并由专业医护人员陪同转运，密切观察儿童的生命体征变化。对于有特殊病史的伤员，转运途中要配备相应的急救设备和药品，以便及时应对可能出现的病情变化。

2.到达医院后的处理：到达医院后，医护人员会进一步通过影像学检查，如X线、CT、MRI等明确脊柱骨折的部位、类型和脊髓损伤情况。根据具体病情制定相应的治疗方案，如保守治疗或手术治疗等。对于儿童脊柱骨折，要根据儿童的生长发育特点选择合适的治疗方式，尽量减少对儿童未来生长的影响；对于有特殊病史的伤员，要综合其病史和当前脊柱骨折情况制定个性化治疗方案。

颈椎骨折致脊髓损伤需先正确现场急救保持脊柱制动，通过影像学检查评估，治疗分保守（牵引、药物）和手术（有指征时行前路或后路手术），康复分早期（肢体、呼吸功能训练）和后期（步行、日常生活能力训练），不同人群如儿童、老年、女性及有基础病史者有特殊情况及注意事项。

一、急救处理

颈椎骨折导致脊髓损伤时，首先要确保现场急救的正确。应保持患者脊柱制动，避免随意搬动，防止脊髓损伤进一步加重。可使用硬板担架等进行搬运，若患者有呼吸困难等情况，需及时进行通气支持等急救措施。

二、医疗评估与诊断

1.影像学检查

X线检查：能初步了解颈椎骨折的部位、类型等情况，如是否为椎体压缩骨折、骨折脱位等，但对于脊髓损伤的细微情况显示有限。

CT检查：可更清晰地显示颈椎骨折的细节，包括骨折碎片的位置、椎体的三维结构等，有助于准确判断骨折的严重程度。

MRI检查：是评估脊髓损伤的重要手段，能够明确脊髓是否受压、脊髓损伤的范围和程度等，如是否存在脊髓水肿、出血、横断等情况。

三、治疗方法

1.保守治疗

牵引治疗：对于某些稳定性较好的颈椎骨折合并脊髓损伤的患者，可采用颅骨牵引等方法，通过牵引来复位骨折，减轻脊髓的压迫。例如，持续的颅骨牵引可以使颈椎处于适当的位置，促进骨折的复位和稳定。

药物治疗：可使用神经营养药物，如甲钴胺等，促进神经的修复。但药物使用需遵循医疗规范，根据患者具体情况合理应用。

2.手术治疗

手术指征：当颈椎骨折伴有明显的脊髓压迫，如骨折块突入椎管内、脱位严重等情况时，通常需要手术治疗。手术的目的是解除脊髓的压迫，稳定颈椎结构。例如，对于椎体骨折脱位且脊髓受压的患者，行椎管减压、骨折复位内固定手术。

手术方式：包括前路手术、后路手术等。前路手术主要是通过前方入路解除脊髓前方的压迫，进行骨折复位和内固定；后路手术则是通过后方入路进行椎管减压、椎弓根内固定等操作。

四、康复治疗

1.早期康复

肢体功能训练：在病情稳定后，尽早开始肢体的被动运动，防止肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。对于脊髓损伤平面以下的肢体，可进行关节的屈伸活动等被动训练。

呼吸功能训练：由于脊髓损伤可能影响呼吸肌功能，需进行呼吸训练，如深呼吸、有效咳嗽等，预防肺部感染等并发症。

2.后期康复

步行训练：对于脊髓损伤平面以下有部分功能保留的患者，进行步行训练，可使用辅助器具如轮椅、步行器等，逐步恢复行走能力。

日常生活活动能力训练：包括穿衣、进食、洗漱等日常生活技能的训练，帮助患者提高自理能力。

五、不同人群的特殊情况及注意事项

1.儿童患者

儿童颈椎骨折导致脊髓损伤相对较少见，但一旦发生，由于儿童骨骼、脊髓等组织的特点，康复过程中需更加注重轻柔的康复训练，避免过度牵拉等导致二次损伤。同时，要密切关注儿童的生长发育情况，因为脊髓损伤可能影响其神经功能的正常发育。

2.老年患者

老年患者往往合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。在治疗过程中，要注意控制基础疾病，如严格控制血压、血糖等，以利于骨折的愈合和脊髓损伤的恢复。康复训练时要根据老年患者的身体状况适度进行，避免因训练强度过大引发其他并发症。

3.女性患者

女性患者在治疗和康复过程中，需考虑到其生理特点，如月经周期等对身体状况的影响。在药物使用等方面要综合考虑，同时，在康复训练的心理支持方面要给予更多关注，因为脊髓损伤可能对女性的心理造成较大影响，如自卑、焦虑等情绪，需要专业的心理干预来帮助其更好地适应疾病状态。

4.有基础病史患者

对于本身有心血管疾病等基础病史的患者，在急救和治疗过程中要密切监测生命体征，如血压、心率等，防止因手术、牵引等操作引发心血管意外等并发症。在康复过程中，要调整康复训练方案，避免因康复训练导致心血管负担加重。