终末期心衰，如何评估疾病状态

心力衰竭（简称心衰）是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。终末期心衰是指经规范化内科治疗（包括外科干预治疗后），严重心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心源性恶病质，且需反复或长期住院的阶段，即D阶段。终末期心衰是顽固性难治性心衰。在治疗过程中，正确和多次评估疾病状态对终末期心衰患者的治疗至关重要，具体情况如下：

1、明确诊断，排除继发性心衰和严重合并症所导致的全身衰竭；

2、积极去除可逆转因素，包括潜在诱因、患者依从性及合并症的治疗等；

3、合理用药。

参考资料：[1]杨杰孚. 心力衰竭合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版） 2019年11卷7期, 1-78页, ISTIC, 2019.

心衰病人死亡前有多系统相关症状，循环系统有严重呼吸困难、低血压与休克表现；神经系统有意识障碍、烦躁不安；其他系统有消化系统症状、代谢紊乱相关表现，这些是病情终末期、预后极差的标志，需密切关注病情变化并给予临终照护支持。

一、循环系统相关症状

1.严重呼吸困难：患者可能出现端坐呼吸且难以缓解，即使采取端坐位仍感觉气促明显，呼吸频率加快，口唇、甲床等部位发绀加重，这是因为心衰导致肺部淤血进一步加重，影响气体交换，机体缺氧状况严重。对于有基础心脏病史的患者，尤其是老年心衰患者，随着病情进展到临终阶段，呼吸困难会愈发严重，严重影响生活状态和生命体征。

2.低血压与休克表现：收缩压显著降低，可低于90mmHg，脉压差变小，同时伴有皮肤苍白、湿冷、尿量显著减少等表现。这是由于心衰晚期心脏泵血功能极度减退，心输出量严重不足，无法维持有效的血液循环，导致组织灌注不足，对于有长期心衰病史、心功能极差的患者，这种情况更容易出现，且预后不良。

二、神经系统相关症状

1.意识障碍：患者可能出现嗜睡、昏睡甚至昏迷状态。这是因为脑供血不足，长期心衰导致心输出量减少，脑部血液灌注不足，进而影响神经系统功能。对于老年心衰患者，本身脑功能就相对较弱，在心衰临终阶段更容易出现意识方面的改变。

2.烦躁不安：部分患者会出现烦躁、焦虑的情绪。这是机体缺氧及循环功能紊乱对神经系统产生刺激的结果，患者自身难以忍受身体的极度不适，从而表现出烦躁不安的状态，这种情绪变化也反映了病情的危重程度，对于有基础精神心理因素或病情急剧恶化的心衰患者较为常见。

三、其他系统相关症状

1.消化系统症状：出现严重的恶心、呕吐，食欲极差，腹胀明显。这是因为体循环淤血导致胃肠道淤血，影响消化功能，对于长期心衰的患者，胃肠道淤血情况可能长期存在，到临终阶段会进一步加重，导致消化系统功能严重紊乱。

2.代谢紊乱相关表现：可能出现电解质紊乱，如低钾、低钠等，患者会出现乏力加重等表现。同时，由于机体代谢紊乱，能量供应不足，患者会极度衰弱，对于有长期心衰合并营养不良的患者，电解质紊乱等代谢问题更容易出现且会加重病情。

心衰病人死亡前的症状是多系统功能衰竭的综合体现，不同患者可能表现有所差异，但总体都是病情进入终末期、预后极差的标志。对于心衰患者及其家属，需要密切关注病情变化，给予人文关怀和相应的临终照护支持。

考虑心衰引起呕吐，有可能是患者的病情加重了，建议患者应该及时的接受治疗，控制心衰的症状，缓解呕吐的情况。

患病后可以选择使用强心剂和利尿剂进行治疗，并且严重的情况下，还应该接受手术的方式治疗。心衰并不是单一的疾病而是由于多种心脏疾病发展到终末期引起的。

心衰是各种心脏疾病的中末期表现，心衰病人能活多久需要看以下几方面的因素：第一，生活方式是否合理；第二，精神是否乐观；第三，是否有较好的用药依从性；第四，生活是否规律；第五，病情程度如何。一般情况之下，若心衰控制较好，可带病延年；若心情长期较差，病情则会加重。

四级心衰总体预后差，未经有效治疗1年死亡率约50%，经积极规范治疗5年生存率30%-50%波动，其生存期受医疗干预情况（药物、器械治疗效果因个体及基础状况而异）、患者自身基础状况（年龄、基础疾病、生活方式等影响）综合影响，不同患者因上述因素差异大，年轻、基础好、规范治疗且生活方式健康者生存期相对长，老年、合并多种重症、不配合治疗及生活方式不佳者短。

一、影响四级心衰生存期的因素

（一）医疗干预情况

1.药物治疗：规范使用改善预后的药物等医疗干预能在一定程度上影响生存期，例如使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物可降低心衰患者的死亡率，但具体效果因个体对药物的反应等因素而异。

2.器械治疗：心脏再同步化治疗（CRT）等器械治疗对于符合指征的四级心衰患者可能改善心脏功能，从而影响生存期，但并非所有患者都能从器械治疗中同等获益，与患者的心脏结构、功能等基础状况相关。

（二）患者自身基础状况

1.年龄：老年患者通常机体各器官功能衰退更明显，对心衰的耐受性较差，可能影响生存期，相对年轻的患者在身体基础状况上可能有一定优势，但这也不是绝对的，还需结合其他因素综合判断。

2.基础疾病：若患者还合并有其他严重基础疾病，如严重的肺部疾病、糖尿病等，会进一步加重心衰的管理难度，从而影响生存期。例如合并严重肺部疾病时，患者的呼吸功能与心脏功能相互影响，会使心衰病情更难控制。

3.生活方式：不健康的生活方式如持续吸烟、过度饮酒、不合理饮食（高盐、高脂等）、缺乏运动等会不利于四级心衰患者的预后，而保持健康的生活方式，如合理饮食、适度运动等，有助于改善患者的生存状况。

二、四级心衰的大致生存期范围

四级心衰属于终末期心衰，总体预后较差，一般来说，未经有效治疗的四级心衰患者1年死亡率较高，约50%左右；经过积极规范治疗的患者生存期可能会有所延长，但总体5年生存率也相对较低，可能在30%-50%左右波动。不过这只是大致的统计范围，实际每个患者的生存期差异较大，受到上述多种因素的综合影响。例如一些年轻、基础状况较好、能严格遵医嘱进行规范治疗且生活方式健康的四级心衰患者，生存期可能相对更长；而老年、合并多种严重基础疾病、不能配合治疗及生活方式不佳的患者生存期往往较短。