心衰患者诊断和评估的目的是什么

心力衰竭（简称心衰）是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。心衰的现代治疗能有效改善患者的症状和预后，正确使用这些治疗方法的前提是对心衰患者进行准确的诊断和全面的评估。心衰患者诊断和评估的目的如下：

1、确定是否存在心衰；

2、确定心衰的病因（基础心脏病）和诱因；

3、评估病情的严重程度及预后；

4、判断是否存在并发症（影响患者的临床表现、病程、对治疗的反应及预后）。心衰的诊断和临床评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查及功能检查，完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是临床评估的基础。

参考资料：[1]杨杰孚. 心力衰竭合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版） 2019年11卷7期, 1-78页, ISTIC, 2019.

右心衰的临床表现特点包括体循环淤血相关表现和其他表现。体循环淤血相关表现有水肿（体循环静脉压升高致软组织水肿，始于低垂部位，呈对称性、凹陷性，可助判断严重程度）、颈静脉征（颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征阳性，是诊断重要依据）、肝脏肿大（因淤血肿大伴压痛，持续可致心源性肝硬化）；其他表现有胃肠道症状（胃肠道淤血致食欲不振、恶心等）、呼吸困难（单纯右心衰时不明显，多合并左心衰时明显，不同年龄人群表现有差异，可助鉴别心衰类型及严重程度）。

一、右心衰的临床表现特点

（一）体循环淤血相关表现

1.水肿

特点：右心衰时体循环静脉压升高，使软组织出现水肿，首先出现于身体低垂部位，呈对称性、凹陷性。例如，长期站立或行走的患者，双下肢水肿较为明显，卧床患者则以腰骶部等低垂部位水肿显著。其机制是静脉回流受阻，毛细血管静水压升高，组织液生成增多。不同年龄人群中，儿童右心衰时水肿表现可能因儿童的生理特点而有差异，儿童血管通透性相对较高，水肿可能相对更易出现且分布可能与成人有一定不同，但本质是体循环淤血导致的液体潴留。

意义：水肿是右心衰重要的体征之一，通过观察水肿的部位、程度等可以辅助判断右心衰的严重程度，水肿程度可分为轻、中、重，轻度水肿可能仅见于踝部、胫前部，用手指按压后局部轻度凹陷；中度水肿可涉及下肢、大腿等部位；重度水肿可出现全身水肿，甚至伴有胸腔积液、腹腔积液等。

2.颈静脉征

特点：颈静脉怒张是右心衰较特异的体征，表现为颈外静脉充盈、怒张，其程度与静脉压升高的程度相关，压迫肝脏时颈静脉怒张更明显（肝-颈静脉反流征阳性）。这是因为右心衰时右心房压力升高，阻碍了上、下腔静脉回流，使颈静脉回流受阻而充盈怒张。在不同性别患者中，并无明显性别差异，但女性可能因生理周期等因素在观察时需综合考虑。对于有基础心血管疾病病史的患者，如既往有心肌病病史，出现颈静脉怒张更应警惕右心衰的可能。

意义：颈静脉征是诊断右心衰的重要依据之一，肝-颈静脉反流征阳性对于右心衰的诊断特异性较高，通过检测颈静脉征可以帮助医生判断右心功能状态，评估病情进展。

3.肝脏肿大

特点：肝脏因淤血肿大，伴有压痛，持续慢性右心衰可导致心源性肝硬化，出现肝功能损害、黄疸等表现。右心衰时肝脏淤血，体积增大，正常情况下在肋缘下不易触及，当右心衰时可在肋缘下触及肿大的肝脏，且有触痛。在不同年龄人群中，儿童肝脏相对较大，右心衰时肝脏肿大的表现可能与成人有所不同，但基本机制是相同的。有基础肝脏疾病病史的患者，右心衰导致的肝脏淤血可能会加重肝脏的损害，需要特别关注。

意义：肝脏肿大及压痛是右心衰的常见表现，心源性肝硬化的发生则提示右心衰病程较长、病情较严重，通过肝脏的触诊及相关检查可以了解肝脏的淤血情况，评估右心衰对肝脏的影响。

（二）其他表现

1.胃肠道症状

特点：右心衰时胃肠道淤血，患者可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状。这是因为胃肠道淤血导致消化功能减退，影响食物的消化和吸收。不同生活方式的人群，如长期高盐饮食的人群，右心衰时胃肠道淤血症状可能更明显，因为高盐饮食会加重水钠潴留，进一步加重体循环淤血，从而加重胃肠道的淤血程度。

意义：胃肠道症状是右心衰较常见的表现，通过询问患者的胃肠道症状可以辅助判断是否存在右心衰，同时也能反映右心衰导致体循环淤血的程度，对于评估患者的整体病情有一定帮助。

2.呼吸困难

特点：单纯右心衰时呼吸困难相对不明显，多在合并左心衰时才出现明显呼吸困难。但右心衰时体循环淤血，肺循环淤血相对较轻，而左心衰主要是肺循环淤血导致呼吸困难。不过，当右心衰严重时，也可能因体循环淤血引起的一系列病理生理改变间接影响呼吸功能。在不同年龄人群中，儿童心肺功能发育尚不完善，右心衰时呼吸困难的表现可能与成人不同，可能更易出现呼吸急促等表现。有呼吸系统基础疾病病史的患者，右心衰时呼吸困难可能会被原有的呼吸系统疾病症状所掩盖，需要仔细鉴别。

意义：呼吸困难的特点有助于鉴别右心衰与左心衰，单纯右心衰时呼吸困难相对不突出，当合并左心衰时呼吸困难明显加重，通过对呼吸困难特点的分析可以明确心衰的类型及病情的严重程度。

左心衰主要表现为呼吸困难等，实验室检查有BNP等指标及心脏超声表现，发病与基础心脏病等有关，治疗包括减轻负荷等；肺栓塞有呼吸困难等症状，实验室检查有D-二聚体等及CTPA等检查，发病与栓子阻塞等有关，治疗有支持、抗凝等，不同年龄人群表现、检查及治疗有差异。

一、临床表现方面

左心衰：主要表现为不同程度的呼吸困难，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等，还可伴有咳嗽、咳痰、咯血等症状，查体可闻及肺部湿性啰音、心脏扩大等体征。不同年龄人群表现可能有差异，儿童左心衰可能出现喂养困难、生长发育迟缓等；老年患者可能合并多种基础疾病，症状可能不典型。性别差异相对不显著，但女性在围生期等特殊时期可能有不同表现。生活方式方面，长期高血压、冠心病等病史者易患左心衰，有这些基础病的人群需密切关注心脏功能变化。

肺栓塞：常见症状有呼吸困难、胸痛（多为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）、咯血等，部分患者可出现晕厥。不同年龄人群中，老年患者可能因活动减少等因素，肺栓塞症状可能被基础疾病掩盖；儿童肺栓塞相对少见，但如有相关高危因素（如先天性心脏病等）也可发病。性别方面无明显特定差异，但口服避孕药的女性肺栓塞风险相对增高。生活方式中，长期卧床、骨折、恶性肿瘤等病史者是肺栓塞的高危人群，这类人群需警惕肺栓塞发生。

二、实验室及辅助检查方面

左心衰：

BNP（脑钠肽）及NT-proBNP：左心衰时，心室壁张力增加，会导致BNP及NT-proBNP分泌增多，其水平升高对左心衰的诊断、病情评估有重要价值。一般来说，NT-proBNP>500pg/ml、BNP>100pg/ml需考虑心衰可能，且数值越高提示心衰越严重。

心脏超声：可发现心脏结构和功能异常，如左心室射血分数（LVEF）降低等，能直观看到心室的大小、室壁运动情况等，不同年龄人群心脏超声表现会因心脏发育或退变等有所不同，老年患者心脏结构可能有生理性退变，但左心衰时仍会有相应异常改变。

肺栓塞：

D-二聚体：急性肺栓塞时，D-二聚体可升高，但D-二聚体特异性不高，很多其他疾病也可导致其升高，如感染、恶性肿瘤等。若D-二聚体正常，基本可排除急性大面积肺栓塞。

CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺栓塞的重要影像学检查方法，可直接显示肺动脉内的血栓，不同年龄人群进行CTPA检查时需考虑辐射剂量等问题，儿童需严格掌握适应证并采取防护措施。

放射性核素肺通气/灌注扫描：也是肺栓塞的重要诊断方法，典型表现为肺灌注缺损，而通气正常，形成“不匹配”现象。

三、发病机制方面

左心衰：多由基础心脏疾病引起，如冠心病导致心肌缺血、坏死，心肌收缩力下降；高血压性心脏病长期血压升高，心脏后负荷增加，逐渐引起左心室肥厚、扩张，最终导致左心衰。年龄增长会使心脏结构和功能逐渐退变，增加左心衰发生风险；长期不健康生活方式如高脂饮食、缺乏运动等会加重基础疾病，促进左心衰发展。

肺栓塞：主要是肺动脉或其分支被血栓等栓子阻塞，常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓。各种导致静脉血流瘀滞、血液高凝状态和血管内皮损伤的因素都可诱发肺栓塞，如长期卧床使下肢静脉血流缓慢；恶性肿瘤患者体内存在促凝物质，易导致血液高凝；创伤、骨折等使血管内皮损伤。不同年龄人群中，老年患者因活动少、血管弹性差等更易出现静脉血流瘀滞；儿童肺栓塞多与先天性心脏病、遗传性易栓症等相关。

四、治疗原则方面

左心衰：治疗主要包括减轻心脏负荷、增强心肌收缩力等。一般治疗包括休息、限盐等。药物治疗常用利尿剂（如呋塞米等）减轻肺水肿，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）改善心室重构等。不同年龄患者在药物选择和剂量调整上需谨慎，儿童左心衰治疗更需考虑药物对生长发育的影响，老年患者常合并多种基础疾病，用药需注意药物相互作用。

肺栓塞：治疗包括一般支持治疗（如吸氧等）、抗凝治疗（如使用肝素等抗凝药物），对于大面积肺栓塞等情况可能需要溶栓治疗或手术取栓等。抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，不同年龄人群抗凝治疗的强度和药物选择有差异，儿童抗凝治疗需严格评估出血风险，老年患者抗凝时需注意监测出血情况。

B型钠尿肽水平是评估心力衰竭严重程度的重要指标之一，通常与纽约心脏病协会心功能分级标准结合使用。BNP或NT-proBNP数值升高程度可反映心衰等级，数值越高提示心衰程度越重。

BNP检测在临床中主要用于辅助诊断和评估心力衰竭。当患者出现呼吸困难、乏力等症状时，医生常会建议进行BNP检测。检测结果需要结合临床表现和其他检查综合判断。轻度心衰患者BNP水平通常在100-400pg/ml之间，中度心衰患者BNP水平在400-1000pg/ml，而重度心衰患者BNP水平往往超过1000pg/ml。但不同实验室的参考范围可能略有差异，且数值受年龄、肾功能等因素影响。

对于急性呼吸困难患者，BNP检测有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难。BNP水平低于100pg/ml时，基本可排除急性心衰可能。但需要注意，某些非心衰情况如肺栓塞、肾功能不全等也可能导致BNP轻度升高。此外，肥胖患者BNP水平可能偏低，而老年人和肾功能不全患者BNP水平可能偏高，这些都需要在临床评估时加以考虑。

心衰患者应定期监测BNP水平变化，遵医嘱规范用药，限制钠盐摄入，控制每日液体入量，保持适度活动。出现气促加重、下肢水肿等心衰症状加重表现时需及时就医。医生会根据BNP变化趋势调整治疗方案，必要时可能建议住院治疗。

心衰嘴唇发紫，可能会有事。

出现上述症状以后，需要及时去正规医院的心血管内科进行全面检查，然后根据病因对症进行治疗，从而达到改善病情的目的。在日常生活中，患者尽量多卧床休息，避免做重体力劳动，也要减少生气的频率，以免加重病情，不利于身体好转。