什么是Ⅲ度房室传导阻滞

Ⅲ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，小儿较少见，病因可分为先天性与获得性2种。房室传导组织有效不应期极度延长，使P波全部落在了有效不应期内，完全不能下传到心室，心房与心室各自独立活动，彼此无关。心室率较心房率慢。

Ⅲ度房室传导阻滞临床上部分小儿并无明显主诉，重者可因心搏出量减少而乏力、眩晕、活动时气短。最严重的表现为阿-斯综合征发作，甚至死亡。某些小儿则表现为心力衰竭以及对应激状态的耐受能力降低。

体格检查时脉率缓慢而规则。第一心音强弱不一，有时可闻及第三心音或第四心音。绝大多数患儿心底部可听到Ⅰ-Ⅱ级喷射性杂音，为心脏每次搏出量增加引起的半月瓣相对狭窄所致。由于经过房室瓣的血量也增加，所以可闻及舒张中期杂音。

X射线检查发现不伴有其他心脏疾患的Ⅲ度房室传导阻滞者中60%患儿亦有心脏增大。

参考资料：[1]任成山，王甲汉,牛广政,等.现代临床疾病防治学 下册.第1版[M].郑州.郑州大学出版社.2012.

心律过缓指心率低于正常范围，正常成年人静息心率60-100次/分钟，低于60次/分钟为心律过缓。常见类型有窦性心律过缓（生理性如长期体力活动者，病理性如甲状腺功能减退、颅内压增高）和房室传导阻滞导致的心律过缓（分Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，与心肌缺血、炎症、冠心病、心肌病、心肌梗死等有关）。临床表现有无症状及有症状（头晕、乏力、黑矇、晕厥、阿-斯综合征等）。诊断靠心电图、动态心电图监测。治疗分生理性（无症状定期监测，有症状评估）和病理性（治疗基础疾病、起搏器治疗）。特殊人群儿童要关注生长发育及心率变化，老年人常见且耐受性差，治疗需综合权衡。

一、定义与正常心率范围

心律过缓是指心率低于正常范围。正常成年人静息状态下的心率范围一般为60-100次/分钟，当心率低于60次/分钟时，可被认为存在心律过缓情况。不同年龄段正常心率范围略有差异，例如儿童的心率通常比成年人快，新生儿心率可在120-140次/分钟，随着年龄增长逐渐向成年人范围靠近。

二、常见类型及原因

（一）窦性心律过缓

1.生理性原因：运动员等长期从事体力活动的人群，由于心脏功能较好，静息时心率可能低于60次/分钟，这是因为长期的运动训练使心肌收缩力增强，心输出量能满足机体需求，从而出现窦性心律过缓，属于生理性适应现象。

2.病理性原因：某些疾病可导致窦性心律过缓，如甲状腺功能减退症，患者体内甲状腺激素分泌不足，机体代谢率降低，心脏活动减慢，可引起窦性心律过缓；颅内压增高的患者，由于颅内压升高刺激迷走神经，也会导致窦性心律过缓。

（二）房室传导阻滞导致的心律过缓

1.Ⅰ度房室传导阻滞：一般无明显症状，多在体检时发现，通常是由于心肌缺血、炎症等因素影响房室传导系统，导致房室传导延迟，但心率降低不显著。

2.Ⅱ度房室传导阻滞：可分为莫氏Ⅰ型和莫氏Ⅱ型。莫氏Ⅰ型又称文氏阻滞，表现为P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落；莫氏Ⅱ型则是P-R间期固定，部分P波后无QRS波群。其原因可能与冠心病、心肌病等有关，这些疾病会损害房室传导系统的结构和功能。

3.Ⅲ度房室传导阻滞：也称为完全性房室传导阻滞，此时心房和心室的活动完全分离，心室率明显减慢，可低于40次/分钟。常见于严重的心肌病变，如大面积心肌梗死，心肌组织广泛受损，影响房室传导系统的正常传导。

三、临床表现

（一）无症状情况

当心律过缓程度较轻，心率不是极度缓慢时，部分患者可能没有明显症状，仅在体检或因其他疾病检查时发现心律过缓。例如一些老年人，本身基础心率稍低，若无其他不适，可能长期处于无症状的心律过缓状态。

（二）有症状情况

心率过于缓慢时，会导致心输出量不足，机体各器官灌注减少，从而出现头晕、乏力、黑矇甚至晕厥等症状。严重者可能发生阿-斯综合征，表现为突然发作的意识丧失、抽搐等，这是由于脑供血严重不足导致的。

四、诊断方法

（一）心电图检查

心电图是诊断心律过缓的重要手段。通过心电图可以明确心律过缓的类型，如窦性心律过缓时，心电图表现为P波规律出现，频率低于60次/分钟；房室传导阻滞时可根据相应的心电图特征进行判断，如Ⅲ度房室传导阻滞时，可见P波与QRS波群完全无关，心室率缓慢且规则。

（二）动态心电图监测（Holter）

对于间歇性出现心律过缓的患者，动态心电图监测可以长时间记录心率变化情况，有助于发现短暂发作的心律过缓以及评估心律过缓对患者生活的影响程度。例如，有些患者可能在特定活动状态下才出现心律过缓，通过Holter监测能够捕捉到这些情况。

五、治疗原则

（一）针对生理性心律过缓

如果是运动员等生理性因素导致的心律过缓，且无明显症状，通常不需要特殊治疗，定期监测心率即可。但如果因心率过缓出现头晕等不适，可通过适当增加运动强度时的心率代偿情况来综合评估是否需要干预。

（二）针对病理性心律过缓

1.治疗基础疾病：对于由甲状腺功能减退症引起的窦性心律过缓，需要积极治疗甲状腺功能减退症，通过补充甲状腺激素等治疗措施，改善甲状腺功能，从而可能使心率恢复至正常范围。对于冠心病导致的房室传导阻滞，需要治疗冠心病，如通过改善心肌供血等措施，减轻心肌缺血对房室传导系统的影响。

2.起搏器治疗：当心律过缓导致严重症状，如频繁晕厥、黑矇等，或心室率过于缓慢（如Ⅲ度房室传导阻滞心室率低于40次/分钟）时，需要考虑植入心脏起搏器。心脏起搏器可以通过发放电脉冲，带动心脏跳动，维持正常的心率，改善患者的症状和预后。例如，对于完全性房室传导阻滞的患者，尤其是伴有反复晕厥发作的，起搏器治疗是重要的治疗手段。

六、特殊人群情况

（一）儿童

儿童心律过缓相对较少见，但也可能发生。如果是先天性心脏病等导致的房室传导阻滞引起的心律过缓，需要密切关注儿童的生长发育情况以及心率变化。由于儿童处于生长发育阶段，心律过缓可能影响其心脏功能和身体发育，因此需要及时评估病情，必要时考虑起搏器治疗等干预措施，同时要注意在治疗过程中保护儿童的心脏功能和生长发育需求。

（二）老年人

老年人心律过缓较为常见，可能与老年人心肌组织退变、基础疾病（如冠心病、高血压性心脏病等）有关。老年人对心率过缓的耐受性较差，更容易出现头晕、晕厥等症状。在诊断和治疗时，要充分考虑老年人的整体健康状况，如合并多种基础疾病时，治疗方案需要综合权衡。例如，在选择起搏器治疗时，要评估老年人的身体一般状况、其他器官功能等，确保治疗的安全性和有效性。同时，老年人在日常生活中要注意避免突然的体位变化等，防止因心律过缓导致脑供血不足而发生意外。

突然心率过慢原因多样，包括生理性因素如运动员等长期体力劳动者静息心率慢、睡眠时迷走神经兴奋致心率减慢；病理性因素如心脏传导系统疾病（病态窦房结综合征、房室传导阻滞）、心肌病变（心肌病、心肌梗死）、内分泌疾病（甲状腺功能减退）、药物因素（某些心血管药物使用不当）；还有其他因素如颅内病变、低温环境等，发现心率过慢伴不适需及时就医检查明确原因并处理，特殊人群更要重视。

一、生理性因素

1.运动员或长期体力劳动者：这类人群心脏功能较强，在安静状态下心率可能较慢，这是因为长期的运动训练使心肌收缩力增强，心输出量能满足机体在低活动量时的需求，属于生理性适应，一般心率不会低于50次/分钟以下且无不适症状。例如，经过长期训练的运动员，其静息心率可能在40-60次/分钟左右，但身体状况良好，无头晕、黑矇等表现。

2.睡眠状态：人在睡眠时迷走神经兴奋占优势，会导致心率减慢，这是正常的生理调节现象。一般成年人睡眠时心率可较清醒时降低10-20次/分钟左右的幅度，只要醒来后心率能恢复正常且无不适，通常无需担忧。

二、病理性因素

1.心脏传导系统疾病

病态窦房结综合征：是由于窦房结及其周围组织病变导致功能减退，引起心率过慢。主要是窦房结产生和传导冲动的功能障碍，可表现为持久而显著的窦性心动过缓，严重时可出现窦性停搏或窦房阻滞等情况。例如，一些老年人因窦房结动脉粥样硬化，影响其血液供应，导致病态窦房结综合征，心率可低于50次/分钟以下，还可能伴有头晕、乏力、黑矇甚至晕厥等症状。

房室传导阻滞：分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞，其中Ⅲ度房室传导阻滞会出现明显的心率过慢。是因为房室之间的传导发生障碍，Ⅲ度房室传导阻滞时心房和心室的活动各自独立，心室率可很慢，患者会有疲倦、乏力、头晕、晕厥等表现，严重时可发生阿-斯综合征。比如一些心脏手术损伤或心肌梗死累及房室结区域，可引起房室传导阻滞导致心率过慢。

2.心肌病变

心肌病：像扩张型心肌病等，心肌发生病变影响心脏的收缩和舒张功能，导致心率异常减慢。由于心肌细胞的变性、坏死等改变，影响心脏的电活动和机械活动，可出现心率过慢，同时伴有呼吸困难、水肿等表现。例如，扩张型心肌病患者心肌收缩力减弱，心脏输出量减少，反射性引起心率调节异常，出现过慢心率。

心肌梗死：在急性心肌梗死时，尤其是下壁心肌梗死，容易影响心脏的传导系统血液供应障碍，导致心率过慢。因为下壁心肌梗死可累及窦房结动脉等，使窦房结功能受影响，心率可减慢，患者会有胸痛、胸闷、心悸等表现，心率可能低于60次/分钟。

3.内分泌疾病

甲状腺功能减退：甲状腺素分泌不足，导致机体代谢率降低，引起心率减慢。甲状腺素能调节机体的代谢和心率等，分泌不足时，交感神经兴奋性降低，心率减慢，患者还会有怕冷、乏力、水肿等表现，心率一般在50-60次/分钟左右或更低。

4.药物因素

某些心血管药物：如β受体阻滞剂（美托洛尔等）、钙通道阻滞剂（地尔硫等），使用这些药物不当可引起心率过慢。因为这些药物可抑制心脏的β受体或钙通道，影响心脏的传导和心率，在使用剂量不合适或个体高敏感性时，可出现心率过慢，患者会有心悸、头晕等表现，需要密切监测心率情况。

三、其他因素

1.颅内病变：如颅内肿瘤、出血等病变，影响到自主神经中枢，导致心率减慢。因为颅内病变可干扰神经调节心脏的中枢，使迷走神经兴奋占优势，心率减慢，患者可伴有头痛、呕吐、意识障碍等表现，心率可能低于正常范围。

2.低温环境：在寒冷环境中，人体为减少散热，可反射性心率减慢。低温使机体代谢降低，交感神经兴奋性降低，心率减慢，一般脱离低温环境后心率可恢复，但如果体温过低，可能会有严重影响，需要注意保暖等。

突然心率过慢的原因较多，生理性和病理性等多方面因素，当发现心率过慢伴有不适症状时，应及时就医，进行心电图、动态心电图、甲状腺功能等相关检查，以明确原因并进行相应处理。对于老年人、有基础疾病者等特殊人群，更要重视心率过慢的情况，及时排查病因，保障健康。

小儿心律失常分为快速型和缓慢性两类。快速型包括窦性心动过速（有明确诱因，婴儿等心率有不同上限）、室上性心动过速（小儿最常见，阵发性室上性心动过速多见无器质性心脏病患儿，房室交界区性心动过速较少见）、室性心动过速（起源希氏束分叉以下，婴儿多为病理性，常见于有器质性心脏病患儿）；缓慢性包括窦性心动过缓（频率低于正常下限，需结合整体情况判断）、房室传导阻滞（分Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，Ⅲ度常由器质性心脏病引起，病情可能更危重）

一、快速型心律失常

（一）窦性心动过速

1.定义与特点：窦性心律的频率超过正常上限，婴儿心率通常＞160次/分，幼儿＞120次/分，学龄儿童＞100次/分。多因运动、发热、贫血、脱水、情绪激动等引起，有明确诱因可寻，心电图表现为P波规律出现，PR间期正常等。

2.影响因素：年龄较小患儿因新陈代谢旺盛等因素更易受外界因素影响出现窦性心动过速，如发热时体温每升高1℃，心率大约增加10-15次/分，需关注患儿基础疾病及生活中的诱因控制。

（二）室上性心动过速

1.阵发性室上性心动过速：是小儿最常见的快速型心律失常，多见于无器质性心脏病患儿，婴儿突然发作，心率可达200-300次/分，突发突止，心电图表现为QRS波群形态正常，RR间期绝对规则等。其发生与折返机制有关，年龄小的患儿可能因心脏传导系统发育特点等增加发病风险，部分可因先天性心脏病等基础疾病诱发。

2.房室交界区性心动过速：较少见，心电图表现与阵发性室上性心动过速类似，但起源部位不同，临床特点与阵发性室上性心动过速有相似之处，需通过心电图等检查鉴别。

（三）室性心动过速

1.定义与表现：是起源于希氏束分叉以下的特殊传导系统或者心室肌的心动过速，婴儿室性心动过速多为病理性，常见于有器质性心脏病患儿，如心肌炎、先天性心脏病等，心电图表现为QRS波群宽大畸形，心室率通常在150-250次/分，节律可稍不齐等，病情相对严重，需及时干预。

2.影响因素：有基础心脏疾病的小儿发生室性心动过速风险较高，如先天性心脏病患儿在心脏结构异常基础上更易出现心律失常，且年龄小的患儿心脏代偿能力相对较弱，病情变化可能更迅速。

二、缓慢性心律失常

（一）窦性心动过缓

1.定义与范围：窦性心律的频率低于正常下限，婴儿心率＜100次/分，幼儿＜80次/分，学龄儿童＜60次/分。可见于健康的小儿，如睡眠状态下，但也可能由颅内压增高、甲状腺功能减退、某些药物等引起，需结合患儿整体情况判断。

2.影响因素：年龄较小患儿的窦性心动过缓需关注是否存在病理性因素，如颅内病变时颅内压增高可抑制窦房结功能导致心率减慢，同时要考虑不同年龄阶段正常心率范围的差异对判断的影响。

（二）房室传导阻滞

1.Ⅰ度房室传导阻滞：心电图表现为PR间期延长，但无QRS波群脱落，多无明显症状，常见于健康小儿或因迷走神经张力增高引起，一般对血流动力学影响不大，需定期观察。

2.Ⅱ度房室传导阻滞：分为莫氏Ⅰ型（文氏型）和莫氏Ⅱ型，莫氏Ⅰ型表现为PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落；莫氏Ⅱ型表现为PR间期固定，部分QRS波群脱落，莫氏Ⅱ型更易发展为完全性房室传导阻滞，需密切监测。

3.Ⅲ度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，心房和心室分别由两个不同的起搏点控制，心电图表现为P波与QRS波群完全无关，心室率缓慢，常＜40次/分，可出现心功能不全、阿-斯综合征等严重表现，多由先天性心脏病、心肌炎等器质性心脏病引起，年龄小的患儿病情可能更危重。

心率慢分生理性和病理性因素，生理性包括运动员等体力劳动者安静及睡眠时心率慢，一般无需特殊处理；病理性有心脏疾病（如缓慢性心律失常、房室传导阻滞）、内分泌疾病（如甲状腺功能减退）、药物因素等，治疗根据不同病因，生理性无需特殊治疗，病理性如心脏疾病相关可能需起搏器等，内分泌疾病需激素替代，药物因素需调整药物；不同人群有特殊情况及注意事项，儿童需防先心病等，老年要注意基础病及药物影响，女性要考虑生理时期，有基础病史人群需综合评估制定方案。

一、心率慢的原因

1.生理性因素

运动员或长期体力劳动者：这类人群心脏功能较强，安静状态下心率可能较慢，这是因为长期的运动训练使心肌收缩力增强，心输出量能满足机体需求时，心率会相对减慢，属于正常的生理适应。例如，经过长期系统训练的运动员，其安静心率可能在40-60次/分钟，这是身体对运动负荷的良好适应表现。

睡眠状态：人在睡眠时，迷走神经兴奋，会导致心率减慢。一般成年人睡眠时心率可降至50次/分钟左右，这是机体在休息状态下的正常生理调节，有助于身体恢复能量和进行代谢调整。

2.病理性因素

心脏疾病

缓慢性心律失常：如病态窦房结综合征，是由于窦房结及其周围组织病变导致功能减退，引起心率减慢，可出现头晕、乏力等症状。心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏等。

房室传导阻滞：根据阻滞程度分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞。Ⅲ度房室传导阻滞时，心房和心室的激动传导完全分离，心室率明显减慢，可低于40次/分钟，患者可能出现阿-斯综合征等严重情况。

内分泌疾病

甲状腺功能减退：甲状腺激素分泌不足，机体代谢率降低，会引起心率减慢。同时还可能伴有乏力、畏寒、水肿等表现，通过甲状腺功能检查可发现甲状腺激素水平降低，促甲状腺激素升高。

药物因素

β受体阻滞剂：如普萘洛尔等，这类药物会阻滞心脏的β受体，导致心率减慢。常用于高血压、心绞痛等疾病的治疗，但使用不当可能引起心率过度减慢。

钙通道阻滞剂：像地尔硫卓等，也可能导致心率减慢，其作用机制是抑制钙离子内流，影响心脏的电活动和收缩功能。

二、心率慢的治疗

1.生理性心率慢的处理

运动员或长期体力劳动者：一般无需特殊治疗，只要定期进行心脏检查，监测心率变化即可。保持健康的生活方式，继续维持适当的运动锻炼，但要注意避免过度劳累。

睡眠状态下的心率慢：通常也不需要干预，保证良好的睡眠质量，注意睡眠环境的舒适，一般不会对健康造成不良影响。

2.病理性心率慢的治疗

心脏疾病相关的心率慢

病态窦房结综合征：如果患者出现明显的头晕、黑矇等症状，可能需要植入心脏起搏器来维持正常的心率。对于无症状的患者，需要密切观察病情变化，定期复查心电图等检查。

房室传导阻滞：Ⅰ度房室传导阻滞如果无症状一般无需治疗，定期随访；Ⅱ度房室传导阻滞如果有症状或心室率较慢，可能需要考虑植入起搏器；Ⅲ度房室传导阻滞一旦出现症状，应立即植入起搏器，以避免发生严重的心脏事件。

内分泌疾病相关的心率慢

甲状腺功能减退：主要是给予甲状腺激素替代治疗，常用药物如左甲状腺素钠。通过补充甲状腺激素，纠正甲状腺功能减退状态，心率会逐渐恢复正常。在治疗过程中需要定期监测甲状腺功能，调整药物剂量。

药物因素导致的心率慢

如果是药物引起的心率慢，应根据具体情况调整药物剂量或更换药物。例如，对于因服用β受体阻滞剂导致心率过慢的患者，可在医生评估后适当减少药物剂量或换用其他作用机制不同的药物，但必须在医生的指导下进行，不能自行随意调整。

三、不同人群心率慢的特殊情况及注意事项

1.儿童人群

儿童的心率正常范围与成人不同，一般年龄越小心率越快。如果儿童出现心率慢，需要考虑先天性心脏病等疾病的可能。例如，先天性房室传导阻滞在儿童中也可能发生，对于有先天性心脏病家族史或出现发育迟缓、活动后气促等表现的儿童，应及时进行心脏超声等检查明确病因。同时，儿童使用药物导致心率慢时需格外谨慎，避免使用可能明显影响心率的药物，如必须使用，应密切监测心率变化。

2.老年人群

老年人由于心脏功能逐渐减退，更容易出现病理性的心率慢。同时，老年人常患有多种基础疾病，在治疗其他疾病使用药物时，要注意药物对心率的影响。例如，老年人使用降压药时，一些药物可能导致心率减慢，需要定期监测心率，根据心率情况调整治疗方案。而且老年人一旦出现心率慢相关的症状，如头晕、乏力等，应及时就医，因为老年人对心率慢的耐受性较差，可能更快出现严重的临床后果。

3.女性人群

女性在特殊生理时期，如孕期、更年期等，心率可能会出现一些变化。孕期由于血容量增加等因素，心率可能会有一定程度的改变，但如果出现异常的心率慢也需要重视。更年期女性由于内分泌变化，可能影响心脏功能，导致心率慢相关问题。女性在出现心率慢时，要考虑自身生理阶段的影响，同时在治疗过程中，要关注药物对女性特殊生理功能的影响，如某些药物对月经等的影响等。

4.有基础病史人群

对于有心脏基础病史的人群，如既往有心肌梗死病史的患者出现心率慢，要警惕是否是心肌梗死相关并发症导致的。对于有甲状腺疾病病史的人群，出现心率慢时要考虑甲状腺功能复发异常等情况。这类人群在出现心率慢时，需要综合考虑基础病史对心率的影响，进行全面的检查和评估，制定个性化的治疗方案，并且在治疗过程中要密切监测基础疾病的变化以及心率的情况。