自体瓣膜心内膜炎的用药原则是什么

抗微生物药物治疗为自体瓣膜心内膜炎最重要的治疗措施。自体瓣膜心内膜炎的用药原则如下：

1、早期应用，在连续送3-5次血培养后即可开始治疗；

2、足量用药，成功的治疗有赖于杀菌而非抑菌，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌，抗生素的联合应用能起到快速的杀菌作用；

3、静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；

4、病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；

5、已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。有条件者应测定最小抑菌浓度以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度。

参考资料：[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].北京.人民卫生出版社.2013.

常多发于原已有病的心脏，近年来发生于原无心脏病变者日益增多，尤其见于接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也有增多。引起心内膜感染的因素有：病原体侵入血流、心瓣膜异常、防御机制的抑制。

细菌性心内膜炎会导致全身发热和无力，在发病的时候会感到心前区疼痛，甚至患者的呼吸也会受到影响。这种内膜炎会影响到心脏的其他瓣膜，因此也会造成血液流动障碍，心前区的疼痛还会逐渐扩散到后背部。细菌性心内膜炎容易诱发猝死，因此一定要尽快治疗，不可以延误最佳治疗时机。

心内膜炎的发病原因多样，主要包括病原体感染（如细菌、真菌等，细菌中草绿色链球菌曾为主要致病菌，现金黄色葡萄球菌、肠球菌致病比例增加）、心脏结构异常（先天性心脏病如室间隔缺损等和心脏瓣膜病如二尖瓣狭窄等及人工心脏瓣膜置换术后患者易发病）、医源性因素（侵入性医疗操作和静脉注射药物易致病原体入血引发感染）、自身免疫因素（自身免疫性疾病导致免疫系统紊乱及心脏损伤增加发病风险）；特殊人群中，老年人因身体机能和免疫力下降且多有基础疾病、儿童尤其是先天性心脏病患儿、免疫力低下人群（如患恶性肿瘤、艾滋病、接受器官移植者）更易发病，不同人群需采取相应预防措施。

一、病原体感染

1.细菌感染：细菌是引起心内膜炎最常见的病原体，其中草绿色链球菌曾是感染性心内膜炎的主要致病菌，但近年来金黄色葡萄球菌、肠球菌等的致病比例逐渐增加。金黄色葡萄球菌可产生多种毒素和酶，具有较强的侵袭力，常导致急性感染性心内膜炎，尤其在静脉药瘾者、免疫力低下人群中更为常见。肠球菌可在胃肠道、泌尿生殖道等部位定植，当机体免疫力下降或有局部损伤时，可侵入血液循环并感染心内膜，多见于老年人、有泌尿系统或胃肠道疾病史的患者。

2.真菌等其他病原体：真菌引起的心内膜炎相对少见，但病情往往较为严重，预后较差。念珠菌、曲霉菌等真菌可在长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、接受心脏手术或有静脉导管留置等情况下感染心内膜。此外，立克次体、衣原体等病原体也可引起心内膜炎，但较为罕见。

二、心脏结构异常

1.先天性心脏病：先天性心脏病患者由于心脏结构存在缺陷，导致血流动力学异常，容易使血液形成涡流，从而损伤心内膜，为病原体的附着和繁殖提供了条件。常见的先天性心脏病如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等，都可能增加心内膜炎的发病风险。其中，室间隔缺损患者由于左右心室之间存在异常分流，高速的血流冲击心内膜，使心内膜表面的内皮细胞受损，容易形成血栓，进而引发感染。

2.心脏瓣膜病：心脏瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等，可导致瓣膜狭窄或关闭不全，引起血流动力学改变，使瓣膜表面承受的压力和冲击力增大，容易造成瓣膜损伤。受损的瓣膜表面容易形成血栓，为病原体的黏附提供了场所，增加了感染的机会。此外，人工心脏瓣膜置换术后的患者，由于人工瓣膜与自身组织之间存在一定的不匹配，也容易发生感染性心内膜炎。

三、医源性因素

1.侵入性医疗操作：各种侵入性医疗操作如拔牙、扁桃体摘除术、内镜检查、导尿、血液透析等，都可能导致病原体进入血液循环，从而引发心内膜炎。在进行这些操作时，如果消毒不严格或患者自身免疫力低下，病原体就有可能通过破损的黏膜或皮肤进入血液，随血流到达心脏并感染心内膜。例如，拔牙时口腔内的细菌可进入血液循环，若患者本身存在心脏结构异常或免疫力低下，就容易引发感染性心内膜炎。

2.静脉注射药物：静脉药瘾者由于反复使用未消毒或消毒不彻底的注射器和针头，容易将病原体带入体内，导致感染性心内膜炎的发生。此外，长期接受静脉输液治疗的患者，尤其是使用中心静脉导管的患者，也存在较高的心内膜炎发病风险。中心静脉导管作为异物，容易导致血栓形成和细菌黏附，增加了感染的机会。

四、自身免疫因素

某些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，可导致机体免疫系统功能紊乱，使身体对病原体的抵抗力下降，容易发生感染。同时，这些疾病还可能引起心脏瓣膜和心肌的损伤，进一步增加了心内膜炎的发病风险。在自身免疫性疾病患者中，免疫系统可能会攻击自身的组织和器官，导致心脏瓣膜的结构和功能受损，为病原体的感染创造了条件。

五、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人由于身体机能下降，免疫力相对较低，且常合并多种基础疾病如糖尿病、心血管疾病等，更容易发生心内膜炎。老年人在进行侵入性医疗操作前，应评估自身的心脏状况和免疫功能，必要时采取预防性抗感染措施。同时，应加强营养支持，适当进行体育锻炼，以提高身体免疫力。

2.儿童：儿童尤其是患有先天性心脏病的儿童，是心内膜炎的高危人群。家长应注意儿童的口腔卫生和日常护理，避免感染。在进行侵入性医疗操作前，应告知医生孩子的心脏情况，以便采取适当的预防措施。此外，儿童在生长发育过程中，应定期进行心脏检查，及时发现和治疗心脏疾病。

3.免疫力低下人群：包括患有恶性肿瘤、艾滋病、接受器官移植等免疫力低下的人群，发生心内膜炎的风险较高。这类人群应尽量避免不必要的侵入性医疗操作，加强个人卫生，预防感染。同时，应积极治疗基础疾病，提高自身免疫力。在使用免疫抑制剂或化疗药物期间，应密切关注自身身体状况，如有发热、心悸等症状，应及时就医。

心内膜炎可治愈，但不及时治疗会危及生命。

如果患者年纪较轻，没有基础疾病，心脏功能较好，感染心内膜炎的致病菌为草绿色链球菌，瓣膜没有穿孔、破裂等情况，经积极的抗感染治疗，如遵医嘱使用青霉素、万古霉素等，或者进行支持对症治疗，如补液、能量支持等，基本可以治好。此时患者身体抵抗力较强，对治疗的反应较好，能够清除病原体，修复受损组织。

如果患者年纪较大，合并高血压、糖尿病等基础疾病，心内膜炎的致病菌为金黄色葡萄球菌，感染后出现瓣膜穿孔、破裂或脓肿形成，或引起了严重的心力衰竭，治疗效果则较差，治疗时间长，几乎不能恢复正常。这类患者身体状况较差，感染难以控制，心脏损伤严重，恢复难度大。