什么是血管痉挛性心绞痛

血管痉挛性心绞痛也称变异型心绞痛，几乎完全都在静息情况下发生，无体力劳动或情绪激动等诱因，常常伴随一过性ST段抬高或压低，冠状动脉造影证实一过性冠状动脉痉挛存在。冠状动脉痉挛发生机制目前尚不清楚，内皮功能障碍引发炎症瀑布反应、内源性血管活性因子失衡促发以及交感与副交感神经调节失调可能与血管痉挛性心绞痛的发病密切相关。

与慢性稳定型心绞痛相比，血管痉挛性心绞痛患者常常较为年轻，除吸烟较多外，大多数患者缺乏冠心病易患因素，发病时间多集中在午夜至上午8点之间。其临床表现并不与冠状动脉的狭窄程度成正比，麦角新碱或乙酰胆碱可诱发冠状动脉痉挛。若长时间冠状动脉持续痉挛，则可能导致AMI、恶性室性心律失常甚至猝死。

钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物通过扩张痉挛的冠状动脉成为治疗血管痉挛性心绞痛的主要手段，但是远期疗效尚不确切。此外，戒烟限酒等生活方式调节，同时控制高血压、糖尿病、血脂异常及肥胖等危险因素也具有非常重要的意义。

参考资料：[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].北京.人民卫生出版社.2013.

引发轻微心绞痛的原因包括冠状动脉粥样硬化（40岁以上、男性、高脂血症、高血压、吸烟等致血管内膜斑块致管腔狭窄使心肌供血受影响）、冠状动脉痉挛（长期大量饮酒、过度劳累、青年人群、女性特殊时期、偏头痛病史等可诱发）、其他少见原因（心肌桥致心肌收缩压迫冠状动脉供血减少、血液成分异常如严重贫血、高同型半胱氨酸血症损伤血管内皮致动脉粥样硬化引发）。

一、冠状动脉粥样硬化

1.发病机制：冠状动脉粥样硬化是导致轻微心绞痛的常见原因之一。当冠状动脉发生粥样硬化时，血管内膜会形成斑块，使血管腔逐渐狭窄。随着年龄增长（一般40岁以上发病风险逐渐增加），加上男性相对女性更易患此疾病（可能与性激素等因素有关），如果存在高脂血症（血液中胆固醇、甘油三酯等脂质成分升高，会促进斑块形成）、高血压（持续的高血压会损伤血管内皮，利于斑块沉积）、吸烟（烟草中的有害物质会损伤血管内皮，影响血管功能）等生活方式因素或病史，粥样硬化进程会加快。血管狭窄到一定程度时，心肌供血就会受到影响，在心肌需氧量增加时（如运动、情绪激动等情况），就可能引发轻微心绞痛。

二、冠状动脉痉挛

1.引发因素：

生活方式相关：长期大量饮酒、过度劳累等生活方式可能诱发冠状动脉痉挛。例如长期过度劳累会使身体处于应激状态，神经内分泌系统失衡，可能导致冠状动脉痉挛，进而引起轻微心绞痛。

年龄与性别影响：青年人群也可能发生冠状动脉痉挛，女性在月经周期、围绝经期等特殊时期，由于体内激素水平变化，相对更易出现冠状动脉痉挛而引发轻微心绞痛。

病史关联：有偏头痛病史的人群，发生冠状动脉痉挛的风险可能增加，因为偏头痛的发病机制与血管舒缩功能紊乱有一定关联，这种血管功能紊乱的机制可能会波及冠状动脉，导致痉挛引发心绞痛。

三、其他少见原因

1.心肌桥：心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常，冠状动脉的某一段走行于心肌纤维之间，当心肌收缩时，会压迫该段冠状动脉，导致心肌供血暂时减少，从而引发轻微心绞痛。这种情况在中青年人群中相对可见，其发病与心肌桥的位置、压迫程度等因素有关，若心肌桥压迫较轻，可能仅表现为轻微心绞痛。

2.血液成分异常：如严重贫血时，血液携氧能力下降，心肌供氧相对不足，在活动等情况下就可能出现轻微心绞痛。另外，高同型半胱氨酸血症也可能损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的发生发展，进而引发心绞痛，这种情况在有家族遗传倾向或长期营养不良等病史的人群中需引起关注。

冠心病主要因冠状动脉粥样硬化致血管狭窄或阻塞使心肌供血减少，体力活动等致心肌需氧量增加打破供需平衡引发心绞痛，冠状动脉痉挛也可致心绞痛发作，且不同年龄、性别及有相关病史或不良生活方式人群在其中有不同表现。

一、冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞是核心原因

冠心病的主要病理基础是冠状动脉粥样硬化，粥样斑块逐渐积聚使冠状动脉管腔狭窄或阻塞。正常情况下，冠状动脉能为心肌提供充足的血液和氧气供应。当管腔狭窄或阻塞达到一定程度时，心肌的血液灌注就会减少。例如，研究表明，当冠状动脉狭窄程度超过50%时，就可能影响心肌的血供平衡。不同年龄层的冠心病患者，随着年龄增长，血管壁更容易发生粥样硬化病变，年龄越大，动脉粥样硬化进展的可能性越高；男性和女性在冠心病发病机制上虽有差异，但都可能因动脉粥样硬化导致血管问题，男性在某些年龄段（如45岁以后）冠心病发病率相对较高等；有吸烟、高脂血症、高血压等不良生活方式或基础病史的人群，动脉粥样硬化进展更快，更易出现血管狭窄或阻塞情况，进而引发心肌供血不足。

二、心肌需氧量增加打破供需平衡引发心绞痛

当患者进行体力活动、情绪激动等情况时，心肌的需氧量会增加。然而，由于冠状动脉存在狭窄或阻塞，其供血能力不能相应增加以满足心肌增加的需氧量，导致心肌的血液供需失衡。比如，剧烈运动时，心肌耗氧量大幅上升，而狭窄的冠状动脉无法提供足够的血液，心肌就会处于缺血、缺氧状态，从而刺激心肌内的痛觉感受器，引发心绞痛。不同年龄的患者，体力活动耐受力不同，年龄较大者体力活动耐受力下降，轻微活动可能就会使心肌需氧量增加；女性在月经周期、妊娠期等特殊时期，身体状态变化可能影响心肌需氧量；有高血压病史的患者，血压波动会影响心肌需氧量，若血压控制不佳，心肌需氧量易失衡；吸烟会使血管收缩，影响心肌供血，进一步干扰供需平衡引发心绞痛。

三、冠状动脉痉挛也可导致心绞痛发作

除了粥样硬化引起的血管狭窄外，冠状动脉痉挛也可能是心绞痛发作的原因之一。冠状动脉痉挛可使冠状动脉突然收缩，导致血管腔进一步狭窄或闭塞，心肌供血急剧减少。虽然其具体机制尚不完全明确，但多种因素可诱发，如寒冷刺激、某些药物（如血管扩张剂使用不当等）、自主神经功能紊乱等。在不同年龄人群中，对寒冷等刺激的反应不同，老年人血管调节功能相对较差，更易发生冠状动脉痉挛；女性在内分泌变化时可能更易出现自主神经功能紊乱相关的冠状动脉痉挛；有吸烟史的患者，烟草中的成分可能影响血管内皮功能，增加冠状动脉痉挛的风险；有偏头痛等病史的患者，可能存在血管调节的异常，也可能与冠状动脉痉挛的发生相关。

心绞痛的病因包括冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛及其他少见原因。冠状动脉粥样硬化是最常见原因，与年龄、性别、生活方式、病史相关；冠状动脉痉挛也可致心绞痛，各年龄段均可发生，与生活方式、病史有关；其他少见原因有心肌桥、血液成分异常等，分别有各自的发病机制、与年龄性别、生活方式、病史的关联情况。

一、冠状动脉粥样硬化

1.发病机制：冠状动脉粥样硬化是引起心绞痛最常见的原因。当冠状动脉发生粥样硬化时，血管内膜会形成斑块，导致血管腔狭窄。随着斑块的逐渐增大，会使冠状动脉的血流受阻。在正常情况下，心脏的供血需求相对稳定，但在一些情况下，如运动、情绪激动等使心肌耗氧量增加时，狭窄的冠状动脉无法提供足够的血液，就会引发心绞痛。例如，大量的流行病学研究和临床观察发现，约有90%以上的心绞痛患者存在冠状动脉粥样硬化的病理基础，通过冠状动脉造影等检查可以直接看到冠状动脉的狭窄情况。

2.年龄与性别因素：在年龄方面，随着年龄的增长，血管壁的弹性逐渐下降，脂质更容易在血管壁沉积，所以中老年人（通常40岁以上）发生冠状动脉粥样硬化的风险明显增加，相应地心绞痛的发生率也会升高。在性别方面，绝经前女性由于雌激素的保护作用，心绞痛的发生率低于男性，而绝经后女性雌激素水平下降，其发生冠状动脉粥样硬化及心绞痛的风险逐渐接近男性。

3.生活方式影响：不健康的生活方式会促进冠状动脉粥样硬化的发展。长期高脂饮食会使血液中胆固醇、甘油三酯等脂质成分升高，容易在血管壁沉积形成斑块。吸烟会损伤血管内皮细胞，导致血管收缩、血小板聚集，加速动脉粥样硬化的进程。缺乏运动的生活方式会使身体代谢减缓，脂肪堆积，增加心血管疾病的风险。长期大量饮酒也会对血管内皮造成损害，影响血脂代谢等，从而增加心绞痛的发病几率。

4.病史关联：有高血压病史的患者，高血压会使血管壁承受的压力增加，损伤血管内皮，促进粥样硬化斑块的形成。糖尿病患者由于胰岛素抵抗等因素，更容易出现脂质代谢紊乱，导致血管病变，增加冠状动脉粥样硬化的发生风险，进而引发心绞痛。此外，有家族性高脂血症病史的人群，其体内脂质代谢异常的概率较高，也更容易较早出现冠状动脉粥样硬化相关的心绞痛问题。

二、冠状动脉痉挛

1.发病机制：冠状动脉痉挛也是引起心绞痛的重要原因之一。各种因素可导致冠状动脉平滑肌收缩，使冠状动脉突然痉挛，引起血管狭窄，从而减少心肌的血液供应，引发心绞痛。例如，一些血管活性物质的异常变化、自主神经功能紊乱等都可能诱发冠状动脉痉挛。研究发现，在没有明显冠状动脉粥样硬化的情况下，也可能发生冠状动脉痉挛导致的心绞痛，通过冠状动脉造影有时可发现痉挛发作时的血管狭窄表现。

2.年龄与性别因素：冠状动脉痉挛引起的心绞痛在各年龄段均可发生，但在青年人群中相对较为常见。在性别方面，并没有明显的性别差异，但一些研究提示女性在某些特定情况下，如月经周期变化等，可能更容易出现冠状动脉痉挛相关的心绞痛。

3.生活方式影响：过度劳累、精神过度紧张等生活方式因素可能诱发冠状动脉痉挛。长期的精神压力过大可导致自主神经功能失调，从而影响冠状动脉的舒缩功能。此外，大量吸烟、酗酒等不良生活习惯也可能刺激血管，诱发冠状动脉痉挛。例如，有研究表明，长期吸烟者发生冠状动脉痉挛的概率比不吸烟者明显升高。

4.病史关联：有偏头痛病史的患者发生冠状动脉痉挛的风险可能增加，因为偏头痛的发病机制与血管舒缩功能异常有一定关联，这种血管舒缩功能的异常可能在一定程度上影响冠状动脉。另外，有雷诺综合征病史的患者，由于存在血管痉挛的基础病变，也更容易出现冠状动脉痉挛相关的心绞痛表现。

三、其他少见原因

1.心肌桥：心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。部分冠状动脉走行于心肌内，当心肌收缩时，会压迫其走行的冠状动脉，导致冠状动脉狭窄，影响心肌供血，从而引发心绞痛。这种情况在人群中的发生率相对较低，但也是引起心绞痛的原因之一。通过冠状动脉造影等检查可以发现心肌桥的存在及其对冠状动脉血流的影响。

2.血液成分异常：严重贫血时，血液携氧能力下降，心肌需要更多的血液来摄取足够的氧，当冠状动脉供血相对不足时，就可能引发心绞痛。例如，重度缺铁性贫血患者，由于血红蛋白含量降低，血液运输氧气的能力减弱，心肌供氧相对不足，容易出现心绞痛症状。另外，高凝状态的血液，如某些血液系统疾病导致血液处于高凝状态时，容易形成血栓，堵塞冠状动脉，引起心肌缺血，导致心绞痛发作。不过这些原因引起的心绞痛相对较为少见。

3.年龄与性别因素在其他少见原因中的体现：对于心肌桥引起的心绞痛，各年龄段均可发生，但在一些先天性心血管发育异常相关的情况中，可能在儿童或青少年时期就已存在心肌桥的结构，但不一定会立即出现症状，随着年龄增长，心肌逐渐增厚等情况可能诱发心绞痛。在血液成分异常相关的心绞痛中，严重贫血在各年龄段都可能发生，但老年人由于基础健康状况相对较差，发生严重贫血的风险可能更高，从而更容易出现因贫血导致的心绞痛。在性别方面，不同的血液成分异常相关的心绞痛没有明显的性别特异性差异，但心肌桥相关的心绞痛在性别上也没有显著的性别偏向。

4.生活方式影响在其他少见原因中的体现：对于心肌桥引起的心绞痛，生活方式因素主要是一些可能加重心肌负荷的情况，如过度劳累、剧烈运动等，这些情况会使心肌收缩加强，加重心肌桥对冠状动脉的压迫，从而诱发心绞痛。而在血液成分异常相关的心绞痛中，不健康的生活方式可能会影响血液成分的状态，例如长期营养不良可能导致贫血，从而增加因贫血引起心绞痛的风险。

5.病史关联在其他少见原因中的体现：心肌桥相关的心绞痛一般没有特定的典型病史关联，但如果患者有先天性心血管疾病家族史，可能需要警惕心肌桥等先天性冠状动脉异常的可能。而对于血液成分异常相关的心绞痛，有血液系统疾病病史的患者更容易出现因血液成分异常导致的心绞痛，例如有再生障碍性贫血病史的患者，其造血功能异常，容易出现贫血相关的心绞痛表现。

心绞痛的病因包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉痉挛、其他心血管疾病及其他因素。冠状动脉粥样硬化是最常见病因，约占70%-90%；冠状动脉痉挛约占10%-20%；其他心血管疾病约占5%左右；其他因素相对少见。冠状动脉粥样硬化性心脏病多见于40岁以上中老年人，男性发病率高于女性；冠状动脉痉挛各年龄段均可发生，长期大量吸烟者中男性比例相对较高；主动脉瓣病变各年龄段可发生，肥厚型心肌病多见于青、中年男性略多；严重贫血各年龄段可见，甲亢女性发病率高于男性，重度低血压无明显特定年龄性别倾向但老年人易出现相关情况

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.发病机制：冠状动脉发生粥样硬化，导致血管壁增厚、变硬，管腔狭窄甚至阻塞，使得心肌供血不足。当心肌需氧量增加时，如运动、情绪激动等，狭窄的冠状动脉无法满足心肌对血液和氧气的需求，从而引发心绞痛。大量研究表明，冠状动脉粥样硬化是导致心绞痛最常见的原因，约占心绞痛病因的70%-90%。例如，长期高脂血症患者，血液中的脂质易沉积在冠状动脉内膜下，逐渐形成粥样斑块，随着斑块的进展，管腔逐渐狭窄。

2.年龄与性别因素：多见于40岁以上的中老年人，男性发病率高于女性。这与男性的生活方式、激素水平等因素有关。随着年龄增长，血管弹性下降，更容易发生动脉粥样硬化。女性在绝经前由于雌激素的保护作用，发病率低于男性，绝经后雌激素水平下降，发病率逐渐接近男性。

二、其他病因

1.冠状动脉痉挛

发病机制：各种原因引起冠状动脉发生痉挛，如自主神经功能紊乱、某些药物（如麦角新碱等）、吸烟等因素可诱发冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛会使冠状动脉管腔突然狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧，引发心绞痛。研究发现，约有10%-20%的心绞痛是由冠状动脉痉挛引起的。例如，长期大量吸烟的人群，烟雾中的有害物质可刺激冠状动脉，导致痉挛发生。

年龄与性别影响：各年龄段均可发生，无明显性别差异，但长期大量吸烟者中男性比例相对较高。

2.其他心血管疾病

发病机制：如主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病等。主动脉瓣狭窄会使心脏射血阻力增加，左心室需加强收缩才能将血液泵出，导致心肌耗氧量增加；而主动脉瓣关闭不全则会引起血液反流，影响心脏的正常功能，导致心肌供血不足。肥厚型心肌病患者心肌肥厚，心室腔变小，心肌舒张和收缩功能受限，也会导致心肌缺血，引发心绞痛。这类病因相对较少见，约占心绞痛病因的5%左右。

年龄与性别情况：主动脉瓣病变可发生在各个年龄段，肥厚型心肌病多见于青、中年人群，男性略多于女性。

3.其他因素

发病机制：严重贫血时，血红蛋白含量减少，携氧能力下降，导致心肌缺氧；甲亢患者基础代谢率增高，心肌耗氧量增加，当心肌供氧量不能满足耗氧量时可引发心绞痛。此外，重度低血压可使冠状动脉灌注压降低，心肌供血减少，也可能导致心绞痛。这些因素导致的心绞痛相对较为少见。

年龄与性别关联：严重贫血可见于各年龄段人群；甲亢可发生于任何年龄，女性发病率高于男性；重度低血压无明显特定年龄和性别倾向，但老年人由于血管调节功能下降等因素可能更易出现相关情况。