活动性自体瓣膜心内膜炎手术适应证是什么

尽管有与日俱进的抗生素的治疗，各种感染性心内膜炎（IE）类型的死亡率一直为10%-50%，虽然其死亡率与患者的年龄增长，基础心脏病有关，但IE的心脏和神经系统并发症对死亡起了重要作用。有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。活动性自体瓣膜心内膜炎手术适应证如下：

一、主要适应证：

1、由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭；

2、尽管积极抗生素治疗情况下，仍有持续败血症；

3、再发栓塞。

二、次要适应证：

1、脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象表明局部感染扩散（局部感染没有控制）时；

2、不容易治愈（如真菌、布鲁菌和Q热病原体）或对心脏结构破坏力大的病原微生物感染时；

3、抗生素治疗后仍病原不明；

4、伴有心衰的左侧急性金黄色葡萄球菌性IE；

5、血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发。

如果二尖瓣赘生物>10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽早手术治疗。右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物>20mm时，必须手术治疗。

参考资料：[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].北京.人民卫生出版社.2013.

人工瓣膜心内膜炎是一种严重的心脏感染疾病，治疗包括抗感染药物治疗、手术治疗等。治疗方法的选择取决于病情严重程度、病原菌种类、患者身体状况等。

1.抗感染治疗：根据病原菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素，如青霉素、头孢曲松、万古霉素等。通常需要联合使用多种抗生素，治疗时间较长。

2.手术治疗：如果药物治疗效果不佳、出现严重并发症如瓣膜穿孔、心力衰竭等，需要进行手术，包括瓣膜置换术、脓肿清创术等。

3.支持治疗：患者可能会有发热、贫血等症状，需要进行退热、纠正贫血等对症支持治疗。

4.监测病情：定期复查血常规、血培养、心脏超声等，以评估治疗效果和病情变化。

5.预防复发：治疗后要注意预防感染，保持良好的生活习惯和卫生习惯。

人工瓣膜心内膜炎的治疗需要综合考虑多种因素，患者应积极配合医生治疗，遵循医嘱，以提高治愈率，改善预后。

风湿热是与A组乙型溶血性链球菌感染密切相关的全身性结缔组织炎症性疾病，病因是链球菌感染后自身免疫反应，5-15岁儿童青少年易患，居住拥挤等不利环境及有病史或家族史者易感；临床表现有一般表现、心脏炎、关节炎、皮肤表现；依据Jones诊断标准诊断，治疗包括一般治疗、控制链球菌感染、抗风湿治疗；预防关键是预防链球菌感染，保持环境清洁，及时治疗感染性疾病，有病史者定期随访、高发季预防性用抗生素。

一、病因及发病机制

主要是A组乙型溶血性链球菌感染后引发的自身免疫反应所致。链球菌的某些成分与人体心脏、关节等组织的抗原相似，人体免疫系统在清除链球菌时，错误地攻击了自身组织，从而导致病变。年龄方面，5-15岁的儿童和青少年相对更易发病；生活方式上，居住拥挤、卫生条件差等不利于健康的生活环境会增加感染链球菌的风险，进而提高患风湿热的可能性；有风湿热病史或家族中有风湿热患者的人群，属于易感人群，病史因素会使机体更容易再次引发免疫反应导致发病。

二、临床表现

1.一般表现：患者可能出现发热，热型不规则，体温可在38-40℃左右，同时伴有多汗、乏力、面色苍白等全身症状。

2.心脏炎：是风湿热最严重的表现。可累及心肌、心内膜及心包。心肌受累时，可出现心动过速、心音低钝等；心内膜受累主要是二尖瓣和（或）主动脉瓣受累，可闻及心脏杂音；心包受累时可出现心包摩擦音等。

3.关节炎：多累及大关节，如膝关节、踝关节、肘关节等，呈游走性、多发性关节炎，局部表现为红、肿、热、痛，一般不遗留关节畸形。

4.皮肤表现：可出现皮下结节，多见于肘、腕、膝、踝关节伸侧的骨质隆起或肌腱附着处，呈圆形，质硬，无压痛；还可出现环形红斑，多见于躯干及四肢屈侧，呈淡红色环状，边缘轻度隆起，环内皮肤正常。

三、诊断标准

主要依据Jones诊断标准，包括主要表现（心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节）、次要表现（发热、关节痛、实验室检查异常如血沉增快、C-反应蛋白阳性等）以及链球菌感染证据（咽拭子培养阳性、抗链球菌抗体滴度升高）。具备2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现，同时有近期链球菌感染证据，可诊断为风湿热。

四、治疗原则

1.一般治疗：急性期需卧床休息，避免剧烈活动，直至症状和实验室检查明显改善。

2.控制链球菌感染：使用青霉素等抗生素来清除链球菌感染，青霉素过敏者可选用红霉素等其他抗生素。

3.抗风湿治疗：如出现心脏炎，早期可使用糖皮质激素，如泼尼松等进行治疗；对于关节炎等，可使用非甾体抗炎药，如阿司匹林等，但需注意不同人群的差异，儿童使用时要特别关注药物可能带来的不良反应等情况。

五、预防措施

关键是预防A组乙型溶血性链球菌感染。保持居住环境清洁卫生，避免儿童与链球菌感染患者密切接触，一旦发生链球菌性咽炎等感染性疾病，要及时、彻底地进行治疗，以降低风湿热的发生风险。对于有风湿热病史的患者，要定期随访，密切监测病情，在链球菌感染高发季节，可采取预防性使用抗生素等措施来预防复发。

常多发于原已有病的心脏，近年来发生于原无心脏病变者日益增多，尤其见于接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也有增多。引起心内膜感染的因素有：病原体侵入血流、心瓣膜异常、防御机制的抑制。

心内膜炎主要由病原微生物感染心内膜引起，常见病因包括：病原体可通过血液途径（如皮肤黏膜破损、静脉吸毒）和医源性操作（如心脏导管检查、心脏手术）入侵；基础心脏疾病中，先天性心脏病使心内膜易受侵袭，风湿性心瓣膜病病变瓣膜利于病原体定植；机体免疫因素方面，免疫功能低下人群（长期用免疫抑制剂、艾滋病患者、老年人）及长期住院、患慢性疾病（如糖尿病）等人群更易发病。

心内膜炎主要是由病原微生物感染心内膜引起，其中最常见的是细菌感染，以下是一些主要的相关因素：

一、病原体入侵途径

1.血液途径

当人体皮肤黏膜有破损时，病原体容易通过血液进入心脏。例如，进行牙科操作、上呼吸道操作（如扁桃体摘除术等）时，口腔中的细菌可能进入血液。研究表明，在牙科手术过程中，有细菌进入血液循环的情况较为常见，这些细菌有可能定植于心内膜引发感染。另外，静脉吸毒者，由于使用不洁的注射器等，病原体直接通过静脉进入血液，进而到达心脏瓣膜等部位引起心内膜炎。

2.医源性操作

心脏导管检查、心脏手术等侵入性医源性操作也是病原体进入心脏的重要途径。在心脏导管检查过程中，如果操作环境消毒不严格或者操作过程中无菌观念不强，病原体可能随着导管进入心脏，导致心内膜感染。心脏手术时，虽然会采取严格的无菌措施，但仍存在一定的感染风险，尤其是对于一些复杂的心脏手术，手术时间较长，心内膜暴露在外界环境中的机会增加，病原体感染的可能性也相应提高。

二、基础心脏疾病因素

1.先天性心脏病

患有先天性心脏病的患者，心脏结构存在异常，血液流动可能出现紊乱。例如，室间隔缺损、法洛四联症等先天性心脏病患者，由于心脏内血流动力学改变，心内膜更容易受到病原体的侵袭。在先天性心脏病患者中，心内膜炎的发病风险明显高于正常人群。研究发现，先天性心脏病患者发生心内膜炎的概率比无先天性心脏病者高数倍，其原因在于异常的血流状态使得心内膜表面更容易成为病原体定植的部位。

2.风湿性心瓣膜病

风湿性心瓣膜病导致瓣膜出现病变，如瓣膜狭窄、关闭不全等。病变的瓣膜表面不光滑，容易使血小板和纤维蛋白沉积，形成赘生物，为病原体的定植提供了有利条件。而且，风湿性心瓣膜病患者的瓣膜功能异常会影响心脏的正常血流，进一步增加了病原体感染心内膜的机会。临床统计显示，风湿性心瓣膜病患者是心内膜炎的高发人群之一。

三、机体免疫因素

1.免疫功能低下人群

例如长期使用免疫抑制剂的患者，其机体的免疫防御功能受到抑制，对病原体的清除能力下降。艾滋病患者由于免疫系统严重受损，发生心内膜炎的风险也显著增加。这些人群的身体难以有效地抵御病原体的入侵，使得病原体更容易在心内膜定植并引发感染。另外，老年人随着年龄的增长，免疫功能逐渐衰退，也相对更容易患心内膜炎。老年人的机体细胞免疫和体液免疫功能都有所下降，对病原体的识别和清除能力减弱，所以在面对相同强度的病原体感染时，更易发生心内膜炎。

2.其他因素

长期住院的患者，由于接触病原体的机会增多，且部分患者可能存在基础疾病等情况，也可能增加心内膜炎的发病风险。此外，一些患有慢性疾病（如糖尿病等）的患者，机体的代谢和免疫状态异常，也会影响对心内膜感染的防御能力，使得病原体更易在心内膜繁殖引发炎症。