溶栓疗法的适应证和禁忌证是什么

无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行溶栓疗法。溶栓疗法的适应证和禁忌证如下：

一、适应证：

1、两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁；

2、ST段显著抬高的MI患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；

3、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病时间已达12-24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。

二、禁忌证：

1、既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

2、中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；

3、近期（2-4周）有活动性内脏出血；

4、未排除主动脉夹层；

5、入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；

6、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；

7、近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏；

8、近期（<3周）外科大手术；

9、近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

参考资料：[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].北京.人民卫生出版社.2013.

胃镜检查的适应证主要有疑似上消化道疾病的症状、上消化道出血、溃疡或息肉等病变、疑似胃部恶性病变、胃癌术前检查和术后复查等，禁忌症包括严重心肺疾病、上消化道穿孔或穿孔急性期、严重咽喉疾病、精神失常者、腐蚀性食道炎或食管溃疡等。

一.适应症

当患者出现反复且原因不明的上腹部疼痛、烧心、反酸、嗳气、恶心、呕吐、吞咽困难等症状时，需要进行胃镜检查。

2.上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等病变引起的出血。当患者出现呕血、黑便、便血等症状，怀疑存在上消化道出血时，胃镜检查是首选的诊断方法。

对于已知患有胃溃疡、十二指肠溃疡的患者，定期进行胃镜检查可观察溃疡的愈合情况，判断治疗效果，同时排查是否存在溃疡恶变。

当患者出现不明原因的体重减轻、贫血、食欲不振，且伴有上腹部不适或疼痛时，高度怀疑胃部恶性病变，如胃癌、胃淋巴瘤等。胃镜检查能够直接观察胃部病变的形态、范围，并通过取病变组织进行病理活检，这是确诊胃部恶性肿瘤的金标准。

胃癌患者在手术前进行胃镜检查，有助于医生更准确地判断肿瘤的位置、大小、侵犯深度，以及与周围组织的关系，从而制定合理的手术方案。术后定期复查胃镜，可观察手术部位的愈合情况，及时发现是否有肿瘤复发、吻合口狭窄等并发症，以便尽早采取治疗措施，改善患者的预后。

二.禁忌症

患有严重的心力衰竭、心肌梗死急性期、严重心律失常、呼吸衰竭、肺气肿等心肺疾病的患者，由于胃镜检查过程中可能会引起患者不适，导致心肺功能进一步恶化，甚至出现心跳骤停、呼吸停止等严重后果，因此不适合进行胃镜检查。

上消化道穿孔时，胃肠道内的内容物会流入腹腔，引起弥漫性腹膜炎。此时进行胃镜检查，会进一步加重腹腔污染，诱发严重的感染性休克等并发症。

如严重的咽喉炎、咽喉部肿瘤、咽喉部狭窄等疾病，会导致患者咽喉部疼痛、吞咽困难，甚至可能存在气道梗阻风险。进行胃镜检查时，镜身需要通过咽喉进入食管，这会加重咽喉部的损伤和不适，还可能因操作困难导致窒息等严重意外。

精神失常者无法配合胃镜检查过程中的指令，如吞咽、屏气等，容易导致检查过程不顺利，增加操作风险，可能会造成咽喉、食管、胃等部位的损伤。

腐蚀性食道炎或食管溃疡多由误服强酸、强碱等腐蚀性物质引起，食管黏膜会出现严重的充血、水肿、糜烂、溃疡，甚至穿孔。此时进行胃镜检查，镜身的摩擦和挤压可能会导致食管黏膜进一步损伤，引发大出血、穿孔等严重并发症。

脑梗死的治疗包括一般治疗、溶栓治疗、神经保护治疗、改善脑循环治疗、康复治疗和外科治疗。一般治疗需维持生命体征、控制血压和血糖；符合适应证且在时间窗内的患者可考虑溶栓治疗，要严格评估适应证和禁忌证；使用神经保护剂减轻脑缺血再灌注损伤；存在脑灌注不足可扩容，无禁忌证尽早用抗血小板药物改善脑循环；病情稳定后尽早开展康复治疗；大面积脑梗死危及生命可考虑去骨瓣减压术，适合的大血管闭塞患者可考虑血管内介入治疗，不同年龄等因素会影响各治疗的具体实施和预后。

一、一般治疗

1.维持生命体征：密切监测患者的呼吸、血压、心率等生命体征，保证呼吸道通畅，对于有呼吸困难的患者可能需要吸氧甚至机械通气等措施来维持良好的气体交换，这对于脑梗死患者的脑灌注等情况至关重要，不同年龄、基础健康状况不同的患者生命体征维持的具体要求和监测频率会有所差异，比如老年患者可能对血压波动更敏感，需要更精细的调控。

2.控制血压：脑梗死急性期血压会受到多种因素影响，一般需要根据患者的具体情况来调控血压，例如在发病初期如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg时可能需要谨慎使用降压药物，而对于一些血压轻度升高的情况可能先以脱水降颅压等治疗为主来观察血压变化，不同年龄患者血压控制目标略有不同，老年患者相对更倾向于稍宽松但合理的血压控制范围。

3.控制血糖：高血糖会加重脑梗死的脑损伤，所以要监测血糖，对于高血糖的患者需要进行血糖调控，可根据具体情况选择合适的降糖措施，如使用胰岛素等，不同病史的患者，如有糖尿病病史的脑梗死患者在血糖控制上需要综合考虑其基础血糖情况、药物使用等多方面因素来进行精准调控。

二、溶栓治疗

1.适用情况：对于符合适应证的脑梗死患者，在发病时间窗内（一般是静脉溶栓为发病4.5小时内，动脉溶栓时间窗可能稍宽但也有严格限制）可以考虑溶栓治疗，其目的是使堵塞血管再通，挽救缺血半暗带，例如对于脑梗死发病3小时内的合适患者，静脉溶栓药物阿替普酶等有较好的再通血管、改善预后的可能，但需要严格评估患者的适应证和禁忌证，像有颅内出血倾向、近期有严重出血事件等情况是溶栓禁忌。

2.禁忌证：存在颅内出血史、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史、近2周内有大型外科手术史、近1周内有在不能压迫止血部位的动脉穿刺史、严重高血压未控制（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）、有出血性眼底病变等多种情况均为溶栓禁忌，不同年龄患者在评估禁忌证时需要考虑其自身特殊的生理状况，比如儿童脑梗死相对罕见，其溶栓禁忌评估有其特殊之处，需严格按照儿科安全护理原则来判断。

三、神经保护治疗

1.药物种类：可以使用一些神经保护剂来尝试减轻脑缺血再灌注损伤，如依达拉奉等，其作用机制是通过清除自由基等方式来保护神经细胞，对于不同年龄、不同基础病史的患者使用神经保护剂时需要考虑药物的代谢、不良反应等情况，比如儿童使用神经保护剂需要格外谨慎，要根据体重等因素来考量是否适用及合适的剂量等潜在问题需进一步评估研究，但目前有一些基于临床研究的初步经验来参考使用。

2.作用机制：依达拉奉能清除脑梗死区域的羟自由基，抑制脂质过氧化，从而减轻脑缺血再灌注损伤，为神经细胞提供保护环境，其有效性在多项临床研究中得到一定验证，通过对大量患者的观察发现使用依达拉奉等神经保护剂在一定程度上有助于改善患者的神经功能预后，但具体效果因个体差异等因素而有所不同。

四、改善脑循环治疗

1.扩容治疗：对于存在脑灌注不足的患者可以考虑适当扩容治疗，通过补充液体等方式来增加脑血流量，不过需要谨慎评估患者的心肺功能等情况，避免因扩容不当导致心功能不全等并发症，不同年龄患者心肺功能储备不同，比如老年患者心肺功能相对较弱，扩容时需要更密切监测心肺指标来调整补液量和速度。

2.抗血小板治疗：如无禁忌证，一般在脑梗死发病后尽早使用抗血小板药物，如阿司匹林等，其作用是抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成，促进脑循环的改善，但需要注意出血风险等不良反应，对于有出血倾向、近期有出血史等患者使用抗血小板药物需要权衡利弊，不同性别患者在抗血小板治疗的出血风险等方面可能存在一定差异，比如女性在某些情况下可能相对更易发生抗血小板药物相关的出血，但这也不是绝对的，需综合评估个体情况。

五、康复治疗

1.早期康复介入：病情稳定后应尽早开始康复治疗，包括肢体运动功能康复、语言康复等多方面。早期康复有助于促进神经功能恢复，提高患者的生活自理能力和生活质量，不同年龄患者康复的进度和方式可能不同，儿童脑梗死患者康复需要考虑其生长发育特点，制定个性化的康复方案，老年患者康复则要关注其骨骼肌肉等功能随年龄衰退的情况来逐步进行合适强度的康复训练。

2.康复训练内容：肢体运动功能康复包括良肢位摆放、被动运动、主动运动训练等，语言康复包括发音训练、语言理解和表达训练等，康复训练需要在专业康复治疗师的指导下进行，根据患者的具体恢复情况逐步调整训练方案，同时要考虑患者的心理状态等因素，因为脑梗死患者可能会存在抑郁等心理问题，良好的心理状态也有助于康复的进行。

六、外科治疗

1.去骨瓣减压术：对于大面积脑梗死导致严重脑水肿、颅内压增高危及生命的患者，可能需要进行去骨瓣减压术来降低颅内压，挽救生命，但手术有一定的风险和适应证限制，需要严格评估患者的病情等情况，不同年龄患者进行该手术的风险和预后也有所不同，比如儿童进行去骨瓣减压术需要充分考虑其颅骨生长发育等问题对术后恢复的影响。

2.血管内介入治疗：对于适合的大血管闭塞的脑梗死患者，还可以考虑血管内介入治疗，如机械取栓等，通过导管等器械将血栓取出，使血管再通，其效果在一些临床研究中得到证实，但同样需要严格把握适应证和禁忌证，评估患者的全身状况等因素来决定是否采用该治疗手段。

康复治疗包括运动疗法（早期床上训练、关节活动度训练、主动运动训练）、作业疗法（日常生活活动训练、手功能训练），药物治疗有溶栓药物、神经保护药物、改善脑循环药物，中医康复治疗包含针灸治疗、推拿按摩，康复护理涉及皮肤护理和心理护理，各部分针对不同情况有相应注意事项。

一、康复治疗

1.运动疗法：

早期床上训练：发病早期若患者生命体征平稳，可进行床上良肢位摆放，预防关节挛缩和畸形。例如，将患侧上肢处于外展、前臂旋后、手指伸展的位置等，这有助于为后续的主动运动恢复创造条件，对于不同年龄、性别及有不同病史的患者，早期正确的良肢位摆放都能有效防止上肢进一步挛缩。

关节活动度训练：由康复治疗师或家属帮助患者进行患侧肩关节、肘关节、腕关节等的被动关节活动度训练，每个关节可进行屈曲、伸展、内收、外展等方向的活动，维持关节的活动范围。对于有基础疾病如高血压、糖尿病等的患者，在进行关节活动度训练时要注意控制力度和节奏，避免因血压波动等情况影响康复进程。

主动运动训练：当患者病情允许时，引导患者进行患侧上肢的主动运动，如患侧上肢的平举、抓握等动作训练。随着病情恢复逐渐增加运动的难度和强度，不同年龄的患者恢复进度可能不同，儿童恢复相对较快，但也需遵循循序渐进原则，有病史的患者要根据自身基础疾病情况适度调整运动强度。

2.作业疗法：

日常生活活动训练：包括穿衣、进食、洗漱等日常生活活动的训练，通过让患者进行这些与生活密切相关的作业活动，促进患侧上肢功能的恢复。例如训练患者用患手进行抓握餐具进食，对于老年患者，在进行此类训练时要考虑到其可能存在的关节灵活性下降等问题，耐心引导，确保安全。

手功能训练：可以使用一些专门的手功能训练器具，如握力球、手指捏合训练器等，进行手指精细动作训练，提高患侧手指的灵活性和协调性。对于有糖尿病病史的患者，在使用训练器具时要注意皮肤情况，避免因局部压力等导致皮肤损伤。

二、药物治疗

1.溶栓药物：如果患者在脑梗发病早期符合溶栓指征，可使用溶栓药物，如阿替普酶等，尽快恢复脑血流，改善神经功能缺损，但需严格把握溶栓的时间窗等适应证和禁忌证，不同年龄、基础疾病情况的患者溶栓禁忌证有所不同，例如有严重出血倾向、近期大手术等情况的患者一般不适合溶栓。

2.神经保护药物：常用的有依达拉奉等，可清除自由基，减轻脑缺血再灌注损伤，保护神经细胞。对于不同年龄的患者，药物代谢等情况不同，使用时需考虑个体差异。

3.改善脑循环药物：如丁苯酞等，可改善脑缺血区的微循环，增加脑血流量。有高血压病史的患者使用改善脑循环药物时要注意监测血压变化，避免血压波动过大。

三、中医康复治疗

1.针灸治疗：通过针刺特定穴位，如上肢的肩髃、曲池、外关、合谷等穴位，起到疏通经络、调和气血的作用，促进患侧上肢功能恢复。不同体质的患者针刺后的反应可能不同，对于有出血倾向的患者要谨慎使用针灸治疗。

2.推拿按摩：由专业人员进行患侧上肢的推拿按摩，可促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。对于儿童患者，推拿按摩时要注意手法轻柔，避免造成损伤；对于老年患者，要根据其肌肉力量等情况适度调整力度。

四、康复护理

1.皮肤护理：由于脑梗右手无力的患者患侧上肢活动受限，要注意保持皮肤清洁干燥，定时翻身、更换体位，防止患侧上肢皮肤长时间受压发生压疮。对于长期卧床的患者，要选择合适的床垫和体位，有糖尿病等基础疾病的患者更要注意皮肤护理，因为这类患者皮肤抵抗力相对较弱。

2.心理护理：患者可能因右手无力出现焦虑、抑郁等情绪，要关注患者心理状态，给予心理支持和疏导。不同年龄阶段的患者心理反应不同，儿童可能因突然的肢体功能障碍出现恐惧等情绪，需要家长和医护人员共同进行心理安抚；老年患者可能因担心疾病预后等出现悲观情绪，要耐心沟通，帮助其树立康复信心。

乳腺癌的手术适应证主要包括保乳手术、乳房切除术、前哨淋巴结活检术、腋窝淋巴结清扫术、重建手术及转移性乳腺癌手术等，具体手术方式应根据患者肿瘤情况、年龄、健康状况等因素综合评估后确定。

1.保乳手术：保乳手术适用于早期乳腺癌且乳房有适当体积、术后能保持外观效果的患者。保乳手术不仅可以切除肿瘤，还可以保留乳房的外形，提高患者的生活质量。

2.乳房切除术：乳房切除术适用于乳腺癌晚期、多灶性乳腺癌或保乳手术后复发的患者。乳房切除术可以彻底切除肿瘤及周围组织，降低复发和转移的风险。

3.前哨淋巴结活检术：前哨淋巴结活检术用于评估乳腺癌患者腋窝淋巴结的状态。如果前哨淋巴结没有转移，通常不需要进行腋窝淋巴结清扫，从而减少手术对上肢功能的影响。

4.腋窝淋巴结清扫术：腋窝淋巴结清扫术是治疗乳腺癌的重要方法之一，适用于前哨淋巴结活检术发现转移的患者。腋窝淋巴结清扫术可以彻底清除腋窝淋巴结，降低复发和转移的风险。

5.重建手术：对于接受乳房切除术的患者，重建手术可以恢复乳房的外形。重建手术的方法包括自体组织重建和假体重建等。

6.转移性乳腺癌手术：对于转移性乳腺癌，手术可以用于缓解症状、控制肿瘤进展或提高生活质量。例如，对于骨转移引起的疼痛，可以进行手术治疗以缓解疼痛。

需要注意的是，乳腺癌的手术适应证应根据患者的具体情况进行综合评估，包括肿瘤的大小、位置、分期、患者的年龄、健康状况等因素。在手术前，医生会与患者进行详细的沟通，介绍手术的风险和收益，并根据患者的意愿制定个性化的治疗方案。

此外，对于年龄较大、健康状况较差或有其他合并症的患者，手术可能不是首选的治疗方法，医生可能会选择其他治疗方法，如放疗、化疗、内分泌治疗或靶向治疗等。

总之，乳腺癌的手术适应证是根据患者的具体情况而定的，患者应与医生充分沟通，共同制定最适合的治疗方案。