冠心病、心绞痛合并心力衰竭，控制诱因是关键！

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

【基本信息】性别：男，年龄：81岁

【疾病类型】冠心病、慢性心力衰竭、不稳定型心绞痛、二度Ⅱ型房室传导阻滞、高血压

【就诊医院】成都市第五人民医院

【就诊时间】2022年3月

【治疗方案】予以乌拉地尔、贝尼地平、氯吡格雷、托拉塞米等药物治疗

【治疗周期】5天

【治疗效果】患者心悸、气短较前明显缓解

一、初识患者

今年3月，我在值夜班的过程当中遇到个从急诊科转诊上来的病人。当我拿到病人资料的时候，心里又默默的念了一句“老熟人”。我立刻起身前往病房，见到患者后便回忆起了他的大致情况。

付爷爷今年81岁，有接近17年的冠心病病史，除了比较常见的胸口不适以外，有时候甚至会出现嘴唇发绀的现象。随后我问起了他们一家人入院的情况，“我爸是在吃饭的时候突然说胸口痛，像以往一样给了速效救心丸，但是没效果，我爸感觉胸闷胸痛、呼吸越来越难了才打的120。”他的儿子补充道。

冠心病后期会出现心力衰竭相关症状如不同程度呼吸困难、乏力疲倦等，常合并心律失常表现为心悸等，部分患者仍有心绞痛复发及加重情况，极少数严重者可能出现心源性休克表现为血压下降等危急症状，老年患者心力衰竭症状易被掩盖或加重，女性更年期前后心律失常症状需关注，不良生活方式会加重心绞痛，需密切监测生命体征预防心源性休克。

一、心力衰竭相关症状

冠心病后期可能发展为心力衰竭，患者会出现不同程度的呼吸困难，早期可能在活动后出现气促，随着病情进展，可表现为夜间阵发性呼吸困难，严重时会出现端坐呼吸。这是因为心脏泵血功能下降，肺循环淤血所致。同时，还可能出现乏力、疲倦等症状，由于心输出量减少，组织灌注不足，导致全身器官供血供氧不足。对于老年患者，由于其心肺功能本身相对较弱，心力衰竭症状可能更易被掩盖或加重，需要特别关注其日常活动耐力的变化。

二、心律失常相关症状

冠心病后期常合并心律失常，常见的有早搏、心房颤动等。患者可能感到心悸，即自己能感觉到心脏跳动的异常，有的表现为心跳过快、过慢或不规则。对于女性患者，在更年期前后激素水平变化可能影响心律失常的发生和症状表现，若出现心律失常相关症状，应及时就医评估。长期的心律失常可能进一步影响心脏功能，需要通过心电图等检查明确心律失常类型并进行相应处理。

三、心绞痛复发及加重

部分冠心病后期患者仍会有心绞痛发作，且可能较前加重，发作频率增加、持续时间延长、诱因不明显等。心绞痛表现为胸骨后或心前区的压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至左肩、左臂内侧等部位。有不良生活方式的患者，如长期吸烟、大量饮酒、高脂饮食等，会加重冠状动脉粥样硬化，从而诱发或加重心绞痛症状，因此这类患者需要严格改变生活方式。

四、心源性休克相关表现（严重情况）

在极少数严重的冠心病后期患者中，可能出现心源性休克，表现为血压下降、皮肤苍白或发绀、尿量减少、意识障碍等。这是由于心脏泵血功能极度减退，导致重要脏器灌注不足，情况非常危急，需要立即进行抢救处理。对于有基础病史且病情控制不佳的患者，更要密切监测生命体征，预防心源性休克的发生。

典型心绞痛发作有五个特点，部位主要在胸骨体上段或中段之后等，可波及多部位且不同患者有差异；性质常为压迫等感，有些仅觉胸闷；诱因多为体力劳动等，不同病史患者有差异；持续时间一般3-5分钟，不同年龄等患者有变化；缓解方式为停止诱因活动或含服硝酸甘油等，特殊人群缓解有不同注意事项

1.部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。不同患者心绞痛部位可能有差异，比如部分女性患者心绞痛可能放射至颈部、下颌等部位，老年患者心绞痛部位可能不典型，需仔细辨别。年龄较大者血管逐渐老化，可能影响疼痛放射部位的典型性；女性由于生理结构等因素，心绞痛放射部位与男性有一定差异。

2.性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。不同生活方式人群，如长期吸烟、酗酒者，血管内皮易受损，心绞痛性质可能因血管状态不同而有差异，长期吸烟人群血管痉挛等情况可能使心绞痛性质表现不典型。

3.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。不同病史患者诱因有差异，有冠心病病史者，在相同诱因下更易发作心绞痛，比如本身有冠状动脉狭窄的患者，体力劳动时心脏耗氧量增加，易诱发心绞痛；糖尿病患者由于自主神经病变等，对疼痛的感知和诱因的反应可能与非糖尿病患者不同，更易在不典型诱因下发作心绞痛。

4.持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。年龄较大且合并多种基础疾病的患者，心绞痛持续时间可能有变化，如合并心力衰竭的患者，心脏功能减退，心绞痛持续时间可能延长；年轻患者身体状况较好，心绞痛持续时间相对较短，但也不是绝对，需结合具体病情判断。

5.缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。特殊人群如孕妇发生心绞痛时，缓解方式需谨慎，因为某些药物可能对胎儿有影响，应优先采用停止诱发活动等非药物方式缓解，若必须用药需在医生严格评估下进行；老年患者有多种药物相互作用风险，使用硝酸甘油等药物时需密切观察血压等变化，确保用药安全。

冠心病心绞痛会带来多方面不良影响，包括心肌梗死风险显著增加、心力衰竭风险上升、心律失常发生几率提高以及生活质量下降，不稳定型心绞痛患者、年龄大且合并基础疾病者、有长期心绞痛病史未规范治疗者、频繁心绞痛发作及生活方式不健康者等受影响更突出，患者会因胸痛等不适致活动受限、心理负担加重，还会给家庭带来经济和生活负担

一、心肌梗死风险增加

冠心病心绞痛若未能有效控制，心肌梗死的发生风险会显著升高。研究表明，不稳定型心绞痛患者发生心肌梗死的概率相对较高，由于冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，易破裂导致血栓形成，阻塞血管，使心肌急性缺血缺氧，进而引发心肌梗死。在年龄较大的患者中，尤其是合并有高血压、糖尿病等基础疾病的人群，这种风险更为突出，因为年龄增长会使血管弹性下降、修复能力减弱，基础疾病会进一步加重血管病变程度。

二、心力衰竭风险上升

长期的冠心病心绞痛会导致心肌重构，心肌长期处于缺血状态，心肌细胞会发生凋亡、纤维化等改变，心脏的结构和功能逐渐受损，最终发展为心力衰竭。对于有长期心绞痛病史且未规范治疗的患者，随着病情进展，心脏泵血功能逐渐减退，会出现呼吸困难、乏力、水肿等心力衰竭症状。女性患者在更年期后由于激素水平变化等因素，可能会相对更早出现心力衰竭相关表现，需要密切关注心脏功能变化。

三、心律失常发生几率提高

冠心病心绞痛引起心肌缺血时，会影响心肌细胞的电生理活动，容易导致心律失常的发生。例如，可出现室性早搏、室性心动过速、心房颤动等多种心律失常。有频繁心绞痛发作的患者，心脏电活动不稳定，更易出现心律失常。在生活方式不健康，如长期吸烟、大量饮酒、缺乏运动的患者中，心律失常的发生风险会进一步增加，因为这些不良生活方式会加重心肌缺血和心脏的负担。

四、生活质量下降

冠心病心绞痛会导致患者反复出现胸痛等不适症状，严重影响患者的日常生活和活动耐力。患者可能会因为胸痛发作而不敢进行正常的体力活动，如散步、爬楼梯等，从而导致身体机能下降、心理负担加重。老年患者本身身体机能就有所减退，心绞痛带来的不适会使他们的生活更加受限，可能出现抑郁、焦虑等心理问题，进一步影响生活质量。同时，频繁就医、长期用药等也会给患者及其家庭带来经济和生活上的多重负担。

甲亢患者静息心率通常超100次/分钟，儿童甲亢心率加快影响生长发育，老年甲亢可能不典型且易诱发加重基础疾病；生活方式上病情不稳定时避免剧烈运动，要调节情绪；合并冠心病者用药需谨慎，合并心衰者心率管理复杂、活动量受限且需监测调整。

不同年龄段甲亢患者心跳情况的差异及影响

儿童甲亢患者：儿童时期甲亢相对少见，但一旦发生，由于儿童新陈代谢较旺盛，甲状腺激素对心脏的影响可能更为明显，心率加快可能更为显著。儿童的心率本身相对成人偏快，甲亢时心率增快会进一步加重心脏负担，可能对儿童的生长发育产生不良影响，因为过快的心率会影响心脏的泵血功能，进而影响全身各个器官组织的血液供应，尤其是对正在快速生长发育的儿童脑部等重要器官的供血可能受到一定影响。

老年甲亢患者：老年甲亢患者的心率变化可能相对不那么典型，部分老年甲亢患者心率增快可能不如中青年患者明显，但也可能出现心率超过100次/分钟的情况。由于老年人往往合并有其他基础疾病，如冠心病等，甲亢引起的心率加快可能会诱发或加重这些基础疾病，例如可能导致心肌缺血加重，增加心绞痛、心肌梗死等心血管事件的发生风险。

生活方式对甲亢患者心跳的影响及调整建议

运动方面：甲亢患者在病情控制不稳定时，应避免剧烈运动。因为剧烈运动可进一步兴奋交感神经，导致心率进一步加快，加重心脏负担。可选择一些相对温和的运动，如散步等，每次运动时间不宜过长，一般15-30分钟左右，每周可进行3-5次。但如果病情控制良好，可逐渐增加运动强度和时间，但仍要注意监测心率变化，若运动时心率过快（如超过运动前基础心率的一定比例等情况）应及时停止运动。

情绪方面：甲亢患者本身交感神经兴奋，若情绪波动较大，如过度紧张、焦虑、愤怒等，会进一步刺激交感神经，导致心率加快。所以患者应注意调节情绪，可通过听音乐、冥想、深呼吸等方式来缓解压力，保持情绪稳定。例如每天进行1-2次深呼吸练习，每次深呼吸持续5-10分钟，有助于放松身心，降低交感神经兴奋性，从而在一定程度上减缓心率。

合并其他病史甲亢患者的心跳特点及注意事项

合并冠心病的甲亢患者：这类患者甲亢时心率加快，会使心肌耗氧量增加，而本身冠心病患者冠状动脉存在不同程度的狭窄，心肌供血相对不足，心率加快更容易诱发心肌缺血发作。所以在治疗甲亢时需要更加谨慎地选择药物，既要控制甲亢病情以降低心率等症状，又要避免使用可能加重冠心病病情的药物。同时，要密切监测心率变化，在治疗过程中根据心率情况调整治疗方案，并且要注意观察是否出现心绞痛等冠心病发作的相关症状，如胸痛、胸闷等，一旦出现应及时就医。

合并心力衰竭的甲亢患者：甲亢本身可导致心脏负荷加重，若合并心力衰竭，心率加快会进一步加重心脏的负担，使心力衰竭症状恶化。这类患者的心率管理更为复杂，治疗时需要综合考虑甲亢的治疗和心力衰竭的治疗，在使用治疗甲亢药物的同时，要使用针对心力衰竭的药物来改善心功能，但要注意药物之间的相互作用。并且要严格限制患者的活动量，避免任何增加心脏负担的行为，密切监测患者的心率、呼吸困难等症状变化，根据病情变化及时调整治疗方案。