摔倒导致股骨颈骨折——别小瞧空心螺钉内固定术

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：46岁男性骑电动车时不慎摔倒，当即感右髋部疼痛伴活动受限，后觉疼痛加剧。入院完善相关检查后，诊断为右股骨颈骨折，综合患者情况，予以右股骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术治疗。出院时患者右髋部切口愈合拆线，右足趾感觉运动良好，末梢血运正常。

【基本信息】男，46岁

【疾病类型】右股骨颈骨折

【就诊医院】日照市中医院

【就诊时间】2020年5月

【治疗方案】予以右股骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术治疗，出院后给予阿司匹林肠溶片治疗，并定期观察

【治疗周期】住院18天

【治疗效果】治疗后患者症状好转，正在定期随访中

一、初次面诊

患者是急诊科转入我科的，询问患者情况，自述10小时前骑电动车时不慎摔倒，当即感右髋部疼痛伴活动受限，开始以为只是摔倒后的疼痛，所以并未在意。但回家后感觉疼痛越来越剧烈，便前往我院急诊科就诊。急诊科予以完善右髋部X线检查，提示右股骨颈骨折，于是转入我科治疗。

了解完患者的情况后，我便对患者进行专科检查，检查提示患者右下肢外旋畸形，右髋部压痛、叩击痛，右髋关节活动障碍，右下肢末梢血运可，感觉未见明显异常。

二、治疗经过

患者转入我科后，我先让他完善了常规检查，包括血常规、血凝、生化、电解质、感染三项等，白细胞计数、单核细胞百分比、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白均增高，淋巴细胞百分比降低，提示有炎症，余未见明显异常。

同时为进一步明确患者骨折情况，我又给患者做了CT检查，提示：右侧股骨颈短缩，局部骨质断裂、成角，稍移位。股骨头球面光滑，髋臼未见异常，关节间隙正常，关节囊内见少量稍低密度液体。结果提示：右侧股骨颈嵌入型骨折，少量关节积液。

结合检查结果，患者具有手术适应证，于是在与患者及其家属沟通并征得同意后，在患者入院后的第五天为他在全身麻醉行右股骨颈骨折闭合复位空心螺钉内固定术，术后患者安返病房，给予抗炎、抗凝、镇痛、补液等治疗，予以切口定期清洁换药并拆线，指导患者进行功能锻炼。

三、治疗效果

患者在住院期间一般情况良好，术后右髋部疼痛缓解，术后复查DX提示：右股骨颈骨折术后，右股骨颈见线形透亮影，断端对位对线尚可，见三枚内固定螺钉影。

股骨颈骨折治疗分非手术和手术治疗，非手术适用于无明显移位等情况，用牵引复位等；手术用于有移位情况，包括闭合复位内固定术、人工关节置换术（全髋和半髋），术后康复要早期训练，不同人群有注意事项，老年人防再次骨折，儿童保血运促发育，青壮年避过早负重防坏死。

一、非手术治疗

1.适应证：对于无明显移位的稳定型骨折、患者全身情况不宜手术以及不能耐受手术的患者可考虑非手术治疗。例如，一些高龄且合并多种严重基础疾病的患者，身体条件不允许进行手术操作时，可先尝试非手术治疗。

2.方法：通常采用牵引复位，如皮牵引或骨牵引，将患肢置于适当的位置进行持续牵引，以恢复骨折的对位对线，然后用石膏或支具固定。在牵引过程中需要密切观察骨折部位的对线情况以及患者的耐受情况，定期进行X线检查来评估骨折复位及愈合情况。

二、手术治疗

1.适应证：对于有移位的股骨颈骨折，一般需要手术治疗。因为移位的骨折难以通过非手术方法达到良好的复位和稳定，手术可以更好地恢复骨折的解剖结构，促进骨折愈合，减少并发症的发生。

2.手术方式

闭合复位内固定术：通过手法复位后，利用内固定物如空心螺钉等将骨折固定。这种方法创伤相对较小，能最大程度地保留股骨头的血运，对于年轻、骨折移位不严重的患者较为适用。例如，青壮年患者发生股骨颈骨折，若骨折无明显粉碎等情况，可考虑闭合复位空心螺钉内固定术。

人工关节置换术

全髋关节置换术：适用于年龄较大、骨折不愈合率高且股骨头坏死风险大的患者，如65岁以上的老年人，尤其是股骨头下型骨折，由于其血运破坏严重，坏死概率高，全髋关节置换术可以一次性解决骨折和股骨头坏死的问题，恢复髋关节功能。

半髋关节置换术：主要用于身体条件较差、预期寿命较短的患者，仅置换股骨头，保留髋臼。例如，一些合并严重心肺疾病等全身情况较差的高龄患者，半髋关节置换术相对手术时间短，创伤相对较小，能较快恢复患者的行走功能。

三、术后康复及注意事项

1.康复：术后早期需要进行康复训练，包括下肢肌肉的等长收缩锻炼，以预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。根据骨折愈合情况逐步增加活动量，如在骨折愈合后可逐渐进行负重行走等功能锻炼，但要遵循循序渐进的原则。康复过程中需要定期复查X线，观察骨折愈合情况以及关节功能恢复情况。

2.特殊人群注意事项

老年人：老年人常合并骨质疏松等情况，术后需要注意预防再次骨折，要积极治疗骨质疏松，如补充钙剂、维生素D等，同时在康复过程中要注意保护患肢，避免摔倒等意外情况。

儿童：儿童股骨颈骨折相对较少见，但治疗上需要更加谨慎。由于儿童骨骼处于生长发育阶段，治疗时要尽量保留股骨头的血运，促进骨折愈合，避免影响髋关节的正常发育。在康复过程中要密切观察股骨头的血供情况以及髋关节的发育情况，定期进行影像学检查。

青壮年：青壮年患者术后需要注意避免过早负重，严格按照骨折愈合的进程来逐步增加负重程度，同时要注意观察是否出现股骨头坏死等并发症，一旦出现相关症状要及时就医。

不同固定方式下股骨颈骨折手术后下地时间不同，空心钉内固定术年轻患者2-3周部分负重、老年患者4-6周部分负重，人工股骨头置换术1-2周部分负重，全髋关节置换术1-3天部分负重；影响下地时间的因素有年龄、骨折类型、全身健康状况、康复训练情况；下地时要在医护人员指导下用辅助器具，遵循负重计划，老年患者注意环境安全，儿童患者关注心理和避免过度活动。

1.空心钉内固定术：一般来说，年轻且身体状况较好的患者，术后2-3周可在拐杖辅助下部分负重下地，6-12周根据骨折愈合情况逐渐增加负重；对于老年患者，由于骨折愈合相对较慢，可能需要4-6周开始部分负重，3-6个月根据复查X线片骨折愈合情况决定完全负重时间。这是因为空心钉内固定主要依靠骨折端的自身愈合，年轻患者骨代谢活跃，愈合相对快些，而老年患者骨质量下降，愈合时间延长。

2.人工股骨头置换术：术后1-2周可在助行器辅助下部分负重下地，3-6周根据患者恢复情况和假体稳定性等因素逐渐增加负重。因为人工股骨头置换术是通过假体替代受损的股骨头，患者恢复相对空心钉内固定术较快，但仍需遵循骨折愈合和假体稳定的原则，一般术后早期要避免过度负重导致假体松动等并发症。

3.全髋关节置换术：术后1-3天即可在助行器辅助下部分负重下地，1-2周可逐渐增加负重至完全负重。全髋关节置换术假体固定相对稳定，患者恢复相对更快，这是因为假体与骨组织的固定较好，早期下地有利于患者功能恢复和预防并发症。

影响股骨颈骨折手术后下地时间的因素

1.年龄因素：儿童股骨颈骨折手术后下地时间相对较早，一般术后1-2个月可根据骨折愈合情况部分负重，因为儿童骨生长修复能力强；而老年患者由于骨质量差、合并症多等原因，下地时间相对延迟，如前文所述老年患者空心钉内固定术后下地时间较年轻患者晚。

2.骨折类型：头下型股骨颈骨折血运破坏严重，愈合困难，下地时间相对延迟，可能需要在骨折愈合更充分后才能下地；基底型股骨颈骨折血运破坏相对较轻，下地时间相对提前。

3.全身健康状况：合并有糖尿病、骨质疏松等基础疾病的患者，骨折愈合较慢，下地时间需要相应延长。例如糖尿病患者血糖控制不佳会影响骨折局部的血运和组织修复，从而延缓下地时间；骨质疏松患者骨密度低，骨折愈合能力差，也会导致下地时间推迟。

4.康复训练情况：术后早期规范、合理的康复训练有助于骨折愈合和肢体功能恢复，能促进患者更早下地。如果康复训练不及时或方法不当，可能会延缓下地时间。例如积极进行下肢肌肉收缩等康复训练可以促进血液循环，利于骨折愈合，从而使患者能更早下地活动。

股骨颈骨折手术后下地的注意事项

1.初次下地时：必须在医护人员指导下进行，使用合适的辅助器具，如拐杖、助行器等，确保身体平衡，避免摔倒。因为初次下地时患者肢体力量和平衡感可能还未完全恢复，容易发生意外。

2.下地后的负重情况：严格遵循医生根据骨折愈合情况制定的负重计划，逐渐增加负重，避免过度负重导致骨折移位或假体松动等并发症。例如从部分负重开始，逐步过渡到完全负重，每一步都要根据自身感觉和复查结果来调整。

3.不同人群的特殊注意：老年患者下地时要特别注意环境安全，地面要平整，避免有障碍物，最好有家人陪伴，防止摔倒造成二次损伤；儿童患者下地时要关注其心理状态，鼓励其积极配合康复训练，同时要注意避免过度活动导致骨折部位受到不当应力。

股骨骨折的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗有牵引治疗和石膏或支具固定，牵引治疗适用于部分患者需防并发症，石膏或支具固定要关注患肢情况；手术治疗包括髓内钉内固定（适用于多种骨折，不同年龄有选择差异）、钢板螺钉内固定（用于复杂骨折等，要考虑骨质疏松）、人工关节置换术（用于老年股骨颈骨折等，术后要防并发症并制定个性化康复方案）。

一、保守治疗

1.牵引治疗：

对于一些稳定性骨折或不能耐受手术的患者可采用牵引治疗。如股骨颈骨折可采用皮牵引或骨牵引，通过牵引装置维持骨折断端的位置，促进骨折愈合。牵引治疗需要较长时间卧床，需注意预防长期卧床相关并发症，如老年患者长期卧床易发生肺部感染、深静脉血栓等，要定期进行呼吸功能锻炼、下肢肌肉按摩等。儿童股骨骨折牵引治疗时要密切关注牵引重量和牵引效果，根据儿童生长发育特点调整牵引方案。

2.石膏或支具固定：

适用于一些轻度移位或稳定性较好的股骨骨折。如儿童的一些青枝骨折，可用石膏固定。固定期间要密切观察患肢的血液循环和感觉运动情况，石膏固定过紧可能导致血液循环障碍，过松则起不到固定作用。对于老年患者，石膏固定后要注意皮肤护理，防止压疮。

二、手术治疗

1.髓内钉内固定：

适应证：适用于多种类型的股骨骨折，如股骨干骨折等。髓内钉固定具有生物力学性能较好、对骨折端血运破坏小等优点。对于不同年龄患者，髓内钉的选择和操作有一定差异。儿童股骨干骨折选择弹性髓内钉，可随着儿童生长发育进行调整；成人股骨干骨折多选用交锁髓内钉。

手术过程：通过在股骨两端开口，将髓内钉插入骨髓腔，利用锁钉固定骨折端。手术中要确保髓内钉的位置准确，锁钉安装合适。

2.钢板螺钉内固定：

适应证：适用于一些复杂骨折或骨折不适合髓内钉固定的情况。如股骨近端骨折，可采用动力髋螺钉（DHS）或动力髁螺钉（DCS）等钢板螺钉系统固定。对于老年患者股骨粗隆间骨折，钢板螺钉固定要考虑骨质疏松情况，可能需要同时进行抗骨质疏松治疗以增强固定效果。手术中要注意钢板的放置位置和螺钉的锁定，保证骨折端的稳定固定。

3.人工关节置换术：

适应证：主要用于老年患者的股骨颈骨折，尤其是对于移位明显、GardenⅢ型及Ⅳ型的股骨颈骨折，或患者合并严重骨质疏松、预期寿命较长者。人工关节置换术包括人工股骨头置换和全髋关节置换。

手术过程：人工股骨头置换是将受损的股骨头替换为人工股骨头；全髋关节置换则是同时替换股骨头和髋臼。对于老年患者，手术创伤相对较大，术后康复要注重预防感染、深静脉血栓等并发症，要根据患者的身体状况制定个性化康复方案，鼓励早期康复锻炼，但要避免过度活动导致关节脱位等情况。

股骨干骨折治疗分非手术和手术治疗，非手术有牵引治疗（适用于小儿稳定性骨折，受年龄、生活方式影响）和外固定支架固定（适用于开放性骨折，受污染程度、病史影响）；手术有髓内钉内固定（适用于大多股骨干骨折，受年龄、生活方式、病史影响）和钢板螺钉内固定（适用于简单骨折，受骨折类型、年龄、病史影响），治疗中均需术后康复训练并密切观察骨折愈合情况。

一、非手术治疗

1.牵引治疗

适用情况：对于一些稳定性骨折，尤其是小儿股骨干骨折，可采用牵引治疗。通过持续的牵引能够使骨折端逐渐复位，并且维持骨折的对位对线。例如，对于3岁以下儿童的股骨干骨折，多采用垂直悬吊皮肤牵引，利用患儿体重进行牵引，一般3-4周可达到临床愈合。牵引治疗需要定期调整牵引重量和位置，密切观察骨折端的对位情况，同时要注意皮肤是否有压迫损伤等情况。

影响因素：年龄是重要影响因素，小儿骨骼可塑性强，牵引治疗相对较易取得较好效果；而对于成人稳定性较差的股骨干骨折，单纯牵引可能难以维持骨折的稳定对位。生活方式方面，如果患者合并有严重心脑血管疾病等，牵引治疗过程中需要密切监测生命体征，因为牵引可能会引起患者体位改变等对心脑血管产生一定影响。

2.外固定支架固定

适用情况：对于开放性股骨干骨折，在清创后可使用外固定支架固定。外固定支架能够在不直接暴露骨折端的情况下，对骨折进行固定，有利于控制感染，同时也能维持骨折的复位。外固定支架固定的优势在于操作相对简便，能够早期进行功能锻炼。其固定原理是通过体外的金属支架与骨折端的钢针连接，对骨折端进行轴向的固定和复位维持。

影响因素：开放性骨折的污染程度是关键因素，污染较轻的开放性股骨干骨折更适合外固定支架固定；病史方面，如果患者有严重的骨质疏松等情况，外固定支架的固定效果可能会受到影响，因为骨质疏松可能导致钢针固定不牢固。

二、手术治疗

1.髓内钉内固定

适用情况：是目前治疗股骨干骨折常用的手术方法之一。对于大多数股骨干骨折，尤其是多段骨折、粉碎性骨折等，髓内钉内固定具有较好的稳定性。例如，交锁髓内钉能够通过髓腔将骨折端固定，并且可以允许骨折端的微动，有利于骨折的愈合。髓内钉内固定的原理是利用髓内钉的弹性和骨折端的生物力学特性，达到稳定固定骨折的目的。

影响因素：年龄因素，对于儿童股骨干骨折，选择髓内钉时需要考虑髓腔的发育情况，一般选择合适直径的髓内钉；生活方式方面，如果患者有吸烟等不良生活习惯，会影响骨折的愈合，在手术治疗后需要患者戒烟以促进骨折愈合；病史方面，如果患者有凝血功能障碍等疾病，手术中可能会出现出血风险增加的情况，需要在术前进行凝血功能的纠正等处理。

2.钢板螺钉内固定

适用情况：适用于一些简单的股骨干骨折，尤其是骨折端较稳定的情况。钢板螺钉内固定通过钢板和螺钉将骨折端固定，能够提供较强的固定强度。但其缺点是对骨折端血运破坏相对较大，可能会影响骨折愈合。钢板螺钉内固定的固定方式是将钢板放置在股骨干的外侧等部位，通过螺钉与骨折端的骨质连接来固定骨折。

影响因素：骨折的类型是重要影响因素，对于复杂的粉碎性等骨折，钢板螺钉内固定可能不是首选；年龄因素，成人和儿童的股骨干解剖结构不同，儿童使用钢板螺钉内固定时需要考虑生长发育对钢板位置等的影响；病史方面，如果患者有糖尿病等代谢性疾病，会影响骨折的愈合过程，需要在围手术期控制好血糖等指标。

在股骨干骨折的治疗过程中，无论选择手术还是非手术治疗，都需要进行术后的康复训练。康复训练要根据骨折的愈合情况循序渐进地进行，早期可以进行肌肉的等长收缩等锻炼，后期逐步增加关节活动度和肢体的负重训练等。同时，要密切观察骨折愈合情况，定期进行影像学检查等，以确保骨折能够顺利愈合，恢复肢体的功能。