右上腹痛你不当回事

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：50岁女性2个多月前出现右上腹痛，疼痛可自行缓解，未予重视。几天前上述症状再次出现，就诊我院完善胃镜等检查后，诊断为浅表性胃炎；胃息肉。排除手术禁忌症后，对患者进行内镜下胃息肉切除术治疗，术后予以患者抑酸护胃、营养支持等对症治疗，中医上对其进行疏肝健脾、理气止痛治疗。现患者病情明显好转。

【基本信息】女，50岁

【疾病类型】浅表性胃炎；胃息肉

【就诊医院】重庆市中医院

【就诊时间】2020年11月

【治疗方案】内镜下胃息肉切除术、直肠多发息肉APC治疗

【治疗周期】住院5天

【治疗效果】腹痛症状消失，定期随访

一、初次面诊

今天提到的这位患者姓陈，我们就称之为陈女士，不久前刚满50岁，她当时是因为右上腹疼痛来就诊，而且后面通过她的自诉我了解到其实她出现右上腹痛已有2个多月了。

就医前2个月，陈女士右上腹出现了阵发性的隐痛，当时陈女士没有发现有明显的诱发因素，且这个疼痛如果不管它一会儿就可自行缓解，加之当时身体也没有嗳气、反酸、恶心、呕吐、胸闷、发热、咳嗽等特殊不适，所以她并未引起重视，也就没有就医，进行系统诊断、治疗。

直到2个多月后，也就她来就诊的前面几天，这个情况又出现了，这才引起了她的重视，来门诊进行诊断、治疗。

而且患者表示自患病以来，精神、睡眠情况良好，食欲也没有下降，大小便未见异常，平时的性情也较为温和，不会乱发脾气。然后我继续询问了患者的既往史，患者表示9月前到我院体检的时候进行过胃镜检查，报告提示其存在“慢性非萎缩性胃窦炎，胃多发息肉”情况，但当时并没有进行处理。另外，患者也否认了肝炎、结核等传染病病史，否认了高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史。于是我为了进一步予以明确的诊断、治疗，就以“右上腹痛2月”收治入院。

二、治疗经过

完善住院手续之后，首先我通过望、切诊，可以看见患者面色荣润、发育正常，精神、营养良好，呼吸如常，也没有听到腹鸣声，肠鸣音也未见异常，但患者舌红、苔薄白、脉弦细，肝气有些郁滞，而且气血比较虚弱。

接着又对其进行了简单的查体，可见体温、脉搏正常，全身皮肤状态良好，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结、甲状腺、乳房、胸骨等部位正常，腹部平坦、柔软，无压痛和反跳痛，肝、背区也无叩击痛，双下肢无浮肿。用左手按至患者的右上腹部，大拇指按压至胆囊处，嘱患者深吸气，即做Murphy征，为阴性，整个过程下来患者也比较配合，对我询问的问题也能较准确地回答。

最后中医的初步诊断为胃脘痛（肝郁脾虚证），西医初步诊断患者存在胃息肉，腹痛可能是由慢性胃炎引起，也可能是消化道恶性肿瘤导致，需要进一步明确。

右上腹疼痛但多项检查正常，可能是胃肠疾病、肋软骨炎、胸膜炎、肌肉拉伤、带状疱疹等原因引起。

1.胃肠疾病：比如胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎等。胃溃疡多在餐后疼痛，十二指肠溃疡常为空腹痛。胃炎可因饮食不当、幽门螺杆菌感染等引发。

2.肋软骨炎：多由创伤、感染等因素导致，表现为肋软骨部位的疼痛、肿胀。

3.胸膜炎：炎症刺激胸膜可引起疼痛，常伴有咳嗽、呼吸困难等症状。

4.肌肉拉伤：剧烈运动或不当姿势可能造成右上腹肌肉拉伤，产生疼痛。

5.带状疱疹：病毒感染引起，早期可能皮肤无异常，但有疼痛，随后出现皮疹。

右上腹疼痛原因多样，若持续不缓解或加重，应及时到正规医院进一步检查和治疗。

恶心、肚子不舒服可能由多种因素引起，消化系统因素包括饮食问题（如食用不当食物、食物不洁等，不同年龄段易因饮食出现不适情况有别）、胃部疾病（胃炎、胃溃疡、胃食管反流病等）、肠道疾病（肠炎、肠易激综合征、肠梗阻等）、肝胆胰疾病（肝炎、胆囊炎、胰腺炎等）；其他系统因素有神经系统因素（颅内压升高如脑膜炎、偏头痛、晕车晕船等）、内分泌与代谢因素（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、孕期反应等）、心血管因素（心肌梗死、心力衰竭等）；药物副作用如抗生素、非甾体类抗炎药、化疗药物等会引发胃肠道不适；精神心理因素如长期不良情绪、特定场景压力等也会影响胃肠道功能。应对时，症状轻可先调整饮食、注意休息，症状持续不缓解或加重需及时就医检查明确病因并针对性治疗，特殊人群出现症状应及时在医生指导下检查治疗。

一、消化系统因素

1.饮食问题：食用过多辛辣、油腻、生冷食物或暴饮暴食，会加重肠胃负担，引起消化不良，出现恶心、肚子不舒服的症状。此外，食物变质、不洁导致细菌、病毒或寄生虫感染，引发急性肠胃炎，也会出现这些症状。儿童消化系统发育不完善，更易因饮食问题出现不适。老年人肠胃功能减退，食用不易消化食物后也易出现症状。

2.胃部疾病：胃炎患者胃黏膜受损，消化功能下降，进食后食物刺激病变部位，引发恶心、上腹部不适。胃溃疡患者在进食后，胃酸分泌增加，刺激溃疡面，会出现周期性上腹部疼痛、恶心等症状。胃食管反流病患者，胃酸反流至食管，刺激食管黏膜，引起烧心、恶心，还可能伴有胸骨后疼痛。

3.肠道疾病：肠炎患者肠道受到炎症刺激，蠕动加快或紊乱，会导致腹痛、腹泻、恶心等症状。肠易激综合征与精神因素、饮食、肠道感染等有关，患者会出现腹痛、腹胀、恶心，症状会随情绪变化而波动。肠梗阻患者肠道内容物通过障碍，会出现腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等症状。

4.肝胆胰疾病：肝炎患者肝脏功能受损，胆汁分泌和排泄异常，影响食物消化，会出现恶心、厌油、右上腹不适等症状。胆囊炎患者胆囊发炎，胆汁排泄不畅，进食油腻食物后会出现右上腹疼痛、恶心等症状。胰腺炎患者胰腺分泌的消化酶异常激活，自身消化胰腺组织，会出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状。

二、其他系统因素

1.神经系统因素：颅内压升高会刺激呕吐中枢，引起恶心、呕吐。如脑膜炎患者脑部发生炎症，脑组织水肿，颅内压升高，除恶心、呕吐外，还伴有头痛、发热、颈项强直等症状。偏头痛患者发作时，除头痛外，也常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。晕车晕船是由于内耳平衡感受器受到过度运动刺激，通过神经传导至大脑，引起恶心、呕吐等症状。

2.内分泌与代谢因素：糖尿病患者血糖控制不佳，出现糖尿病酮症酸中毒时，体内酮体堆积，会刺激胃肠道，引起恶心、呕吐、腹痛等症状。甲状腺功能亢进患者甲状腺激素分泌过多，代谢加快，胃肠道蠕动增强，也可能出现恶心、肚子不舒服的症状。女性在孕期，体内激素水平变化，会出现恶心、呕吐等早孕反应。

3.心血管因素：心肌梗死患者在发病时，除胸痛外，部分患者会出现恶心、呕吐等胃肠道症状，这可能与心肌梗死导致的疼痛刺激迷走神经，引起胃肠道反应有关。心力衰竭患者心脏功能减退，体循环淤血，胃肠道淤血，消化功能受影响，会出现恶心、食欲不振、腹胀等症状。

三、药物副作用

许多药物会有胃肠道副作用，如抗生素会破坏肠道内正常菌群平衡，引起恶心、腹泻等症状。非甾体类抗炎药会刺激胃黏膜，导致胃痛、恶心、呕吐等症状。化疗药物对胃肠道黏膜有直接损伤作用，会引起严重的恶心、呕吐。老年人和儿童对药物副作用更敏感，用药时需密切关注。

四、精神心理因素

长期精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪会影响植物神经系统功能，进而影响胃肠道的正常蠕动和消化功能，出现恶心、肚子不舒服的症状。学生在考试前、职场人士在工作压力大时，容易出现这种情况。儿童在陌生环境或受到惊吓时也可能出现类似症状。

应对建议：若症状较轻，可先尝试调整饮食，以清淡、易消化食物为主，避免食用刺激性食物，注意休息。若症状持续不缓解或加重，应及时就医，进行相关检查，如血常规、大便常规、胃镜、肠镜、腹部超声等，以明确病因，进行针对性治疗。特殊人群如孕妇、儿童、老年人及患有基础疾病者，出现症状应及时就医，在医生指导下进行检查和治疗。

急性胆囊炎有症状表现、体征表现和全身表现。症状表现为右上腹突发性剧烈疼痛可放射，还有恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状；体征表现有右上腹压痛、反跳痛、肌紧张及Murphy征阳性；全身表现是多数患者低热、炎症重时高热，部分伴寒战，不同人群表现有差异需关注。

一、症状表现

1.腹痛：

多为右上腹突发性疼痛，疼痛程度较为剧烈，可为持续性钝痛或阵发性绞痛，可向右肩或背部放射。这是因为胆囊炎症刺激周围组织及神经，疼痛信号传导至相应区域。在不同年龄人群中，腹痛表现可能有一定差异，儿童可能因表达不清而以哭闹等方式提示不适；女性在生理期等特殊时期，腹痛可能因身体整体状态不同而有细微表现差异；有胆囊结石病史的患者，腹痛往往在进食油腻食物后诱发，这是由于油腻食物刺激胆囊收缩，结石移动可能加重炎症刺激导致腹痛发作。

2.消化道症状：

常出现恶心、呕吐等症状。炎症影响胃肠道功能，导致胃肠蠕动紊乱及消化功能下降。部分患者还可伴有食欲减退，这是因为胆囊炎症影响胆汁的正常分泌与排泄，进而影响食物的消化吸收，患者进食意愿降低。对于老年人，消化道功能本身较弱，急性胆囊炎时消化道症状可能更为明显，如恶心、呕吐频繁可能导致脱水等情况，需格外关注其水电解质平衡。

二、体征表现

1.右上腹压痛：

医生进行体格检查时，可发现右上腹有明显压痛，部分患者可能伴有反跳痛及肌紧张，提示胆囊炎症累及周围腹膜。在肥胖患者中，由于腹部脂肪较厚，压痛等体征可能不太容易被准确触及，需要医生更仔细地进行检查判断；对于儿童，检查时要注意手法轻柔，避免因操作不当引起患儿过度紧张而影响检查结果的准确性。

2.Murphy征阳性：

检查者将左手掌平放于患者右胸下部，拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，若因疼痛而突然屏气，即为Murphy征阳性，这是急性胆囊炎较具特异性的体征。不同性别患者在检查时，由于胸廓等解剖结构的细微差异，可能对Murphy征阳性的判断有极轻微影响，但不影响其作为诊断急性胆囊炎的重要依据。

三、全身表现

1.发热：

多数患者有不同程度的发热，一般为低热，体温在38℃左右，若炎症较重，可出现高热，体温可达39℃甚至更高。发热是机体对炎症的免疫反应表现。老年人由于机体免疫力相对较低，发热时可能体温波动不典型，需密切监测；儿童急性胆囊炎时发热相对较常见，且可能体温上升较快，要注意及时采取适当的降温措施，但需遵循儿科安全护理原则，避免不恰当的降温方法。

2.寒战：

部分患者可伴有寒战，多在发热之前或同时出现，是由于细菌感染等因素导致机体出现的应激反应。对于有基础疾病的患者，如糖尿病患者，出现寒战等全身表现时，要警惕感染加重引发更严重的并发症，需加强病情观察。

胆道蛔虫病有特定症状和体征表现，症状主要为突然发作剑突下或右上腹钻顶样剧烈阵发性腹痛、恶心呕吐、食欲减退；体征有腹部剑突下或右上腹轻度压痛，多无明显肌紧张和反跳痛，部分患者有低热，少数合并胆道感染等时可出现轻度黄疸。

一、症状表现

（一）腹痛

1.疼痛特点：是胆道蛔虫病最主要的症状，多为突然发作的剑突下或右上腹阵发性剧烈绞痛，疼痛呈钻顶样，难以忍受。这是因为蛔虫在胆道内蠕动，刺激胆总管括约肌痉挛，从而引起强烈的疼痛。疼痛可反复发作，持续数分钟至数十分钟不等，发作时患者辗转不安，大汗淋漓，疼痛缓解时可如常人。儿童由于表达能力相对较弱，可能会表现出哭闹不止等情况，但核心的钻顶样剧痛特点依然存在。

2.疼痛与进食等因素的关系：疼痛的发作常无明显的进食规律性，部分患者在疼痛发作前可能有不当饮食等诱因，比如进食生冷、不洁食物等，但这并非绝对。对于有胆道蛔虫病史的儿童，其再次发作腹痛时更应高度警惕胆道蛔虫病的可能。

（二）消化道症状

1.恶心、呕吐：多数患者在腹痛发作的同时或之后会出现恶心、呕吐症状，呕吐物可为胃内容物，严重者可吐出胆汁，甚至蛔虫。这是由于蛔虫刺激胆道及十二指肠，引起胃肠道的逆蠕动所致。儿童患者呕吐较为常见，且由于儿童胃肠道功能相对较弱，呕吐可能会比较频繁，需要注意及时补充水分和电解质，防止脱水和电解质紊乱。

2.食欲减退：患者常伴有食欲减退，甚至不想进食。这是因为胆道蛔虫病导致胆道梗阻及腹部疼痛不适，影响了胃肠道的正常消化功能。无论是儿童还是成人，都会出现不同程度的食欲下降情况，儿童可能表现为对平时喜爱的食物兴趣缺乏。

二、体征表现

（一）腹部体征

1.腹部压痛：腹部检查时可发现剑突下或右上腹有轻度压痛，但压痛程度与患者剧烈的腹痛症状并不完全成正比。这是因为蛔虫刺激胆道及周围组织引起的局部炎症反应相对较轻。对于儿童患者，由于其配合度可能较差，在进行腹部压痛检查时需要轻柔操作，准确判断压痛部位。

2.腹部其他体征：一般来说，腹部多无明显的肌紧张和反跳痛，这与胆道蛔虫病早期主要是蛔虫刺激引起的胆道痉挛有关，而尚未出现明显的胆道感染、穿孔等严重并发症。但如果病情进一步发展，出现胆道感染等情况，可能会出现相应的肌紧张和反跳痛等腹膜炎体征。对于有基础病史的患者，如既往有胆道疾病史，出现腹部体征变化时更要密切观察，警惕病情恶化。

（二）其他可能体征

1.发热：部分患者可能会出现低热，这是因为蛔虫作为异物刺激胆道，引起局部炎症反应，导致机体出现轻度的炎症反应性发热。如果合并胆道感染，体温可能会升高更明显，可达到中热甚至高热水平。儿童患者由于免疫系统发育尚未完全成熟，发热时需要更加密切监测体温变化，及时采取相应的降温措施，同时要注意与其他可能引起发热的疾病相鉴别。

2.黄疸：一般来说，单纯胆道蛔虫病引起黄疸的情况较少见，但如果蛔虫导致胆道梗阻时间较长或合并胆道感染引起胆管炎时，可能会出现轻度黄疸，表现为皮肤、巩膜轻度黄染。对于老年患者或有基础肝胆疾病的患者，出现黄疸时要警惕病情复杂程度增加，需要进一步检查明确病因。