56岁男性右脚趾疼痛，原来是动脉粥样硬化闭塞

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者就诊前三个月出现右脚趾疼痛，尤其是第一根脚趾头，总感觉冷并且发青紫。经各项检查结合患者症状，考虑为下肢动脉粥样硬化闭塞症。和患者及其家属沟通过后，采取手术治疗。排除手术禁忌症后，给予患者局麻+强化下行右侧股动脉球囊血管成形术+右侧腘动脉球囊血管成形术+右侧胫前动脉球囊扩张成形术+右侧股动脉支架置入术+右侧腘动脉支架置入术，手术顺利。同时配合药物治疗。最终患者病情好转。

【基本信息】男、56岁

【疾病类型】下肢动脉粥样硬化闭塞症

【就诊医院】兴安盟人民医院

【就诊时间】2019年11月

【治疗方案】局麻+强化下行右侧股动脉球囊血管成形术+右侧腘动脉球囊血管成形术+右侧胫前动脉球囊扩张成形术+右侧股动脉支架置入术+右侧腘动脉支架置入术

【治疗周期】住院治疗9天

【治疗效果】一般状态良好，右下肢及足部疼痛较前明显缓解

一、初次面诊

患者是一名中年男性，在其妻子的陪同下，拄着拐杖蹒跚地走进诊室。

我赶紧上前扶着，直至帮助他入座。患者座下后，自诉去年7月份开始，不知道怎么回事就腰酸腿疼，有时腿会很麻，没有力气，出现间歇性跛行，跛行大概200米，休息一段时间后可缓解。当时未予以重视，

但近三个月来，又出现右脚趾疼痛，尤其是第一根脚趾头，总感觉冷并且发青紫。一星期前前往某乡镇医院就诊，但未见效果，于是辗转选择来我院就诊。听完患者自述后，由于患者出现间歇性跛行，患下肢动脉粥样硬化闭塞症的几率大，为求进一步诊治，我以“下肢动脉粥样硬化闭塞症”将患者收治入院。

二、治疗经过

患者入院后，做了详细的检查。高密度脂蛋白0.90mmol/L（1.16-1.55mmol/L），甘油三酯2.73mmol/L(小于1.7mmol/L)。高密度脂蛋白偏低，容易增加动脉粥样硬化的发生，高密度脂蛋白是人体重要的保护因素之一，可以预防动脉粥样硬化引起的心脑血管等疾病。甘油三酯明显偏高，常见于动脉粥样硬化症，会促进动脉粥样的形成，导致心脑血管疾病。高密度脂蛋白和甘油三酯的正常范围的检测是检测动脉粥样硬化的重要指标。下肢CAT显示：患者右侧股动脉下段支架术后改变，支架及两端血管堵塞：可见支架影，支架内两端血管未见造影剂填充。腹主动脉及双侧髂动脉、双下肢动脉粥样硬化，双侧腓动脉显影不良，不除外闭塞的可能：腹主动脉、双侧髂总动脉管壁增厚，管腔未见狭窄，右侧股动脉下段、右侧腘动脉见低密度充盈，完全性闭塞。  

由于该患者脂代谢异常、常年吸烟、年龄较高，下肢动脉发生动脉粥样硬化，动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄，支架及两端血管再次狭窄并出现堵塞现象，血流速度变慢，需要用带球囊的导管进行经皮腔内血管成形术，将突入动脉管腔的粥样物质压向动脉壁而使血管顺畅，需要进行球囊成形术和再次支架置入术。和患者及其家属沟通过后，最终一致同意手术治疗。排除手术禁忌症后，我们给予患者局麻+强化下行右侧股动脉球囊血管成形术+右侧腘动脉球囊血管成形术+右侧胫前动脉球囊扩张成形术+右侧股动脉支架置入术+右侧腘动脉支架置入术，手术持续2小时50分，手术过程一切顺利，术后给予患者监测生命体征、持续鼻导管吸氧、阿司匹林抗血小板聚集、洛伐他丁稳定斑块等治疗。患者术后饮食、睡眠良好，右下肢及足部疼痛较前明显缓解，穿刺点换药时见切口愈合良好。

右大脚趾麻木可能是腰椎间盘突出症、糖尿病周围神经病变、脑血管疾病、下肢动脉硬化闭塞症、胸廓出口综合征、药物副作用等多种疾病的先兆，需要及时就医，进行相关检查，以确定病因，并采取相应的治疗措施。

右大脚趾麻木可能是多种疾病的先兆，以下是一些可能的原因：

1.腰椎间盘突出症：当腰椎间盘突出时，可能会压迫神经根，导致下肢麻木、无力等症状。右大脚趾麻木可能是腰椎间盘突出症的早期表现之一。

2.糖尿病周围神经病变：长期患有糖尿病的人，可能会出现周围神经病变，导致手脚麻木、疼痛等症状。右大脚趾麻木也可能是糖尿病周围神经病变的表现之一。

3.脑血管疾病：脑部血管堵塞或破裂，可能会影响大脑对肢体的控制，导致手脚麻木、无力等症状。右大脚趾麻木也可能是脑血管疾病的先兆之一。

4.下肢动脉硬化闭塞症：随着年龄的增长，下肢动脉可能会出现粥样硬化，导致血管狭窄或堵塞，影响下肢血液循环。右大脚趾麻木可能是下肢动脉硬化闭塞症的早期表现之一。

5.胸廓出口综合征：胸廓出口综合征是由于胸廓出口处的神经、血管受到压迫而引起的一系列症状。右大脚趾麻木可能是胸廓出口综合征的表现之一。

6.药物副作用：某些药物可能会引起周围神经病变，导致手脚麻木等症状。如果正在服用某些药物，右大脚趾麻木也可能是药物的副作用之一。

如果出现右大脚趾麻木的症状，建议及时就医，进行相关检查，以确定病因，并采取相应的治疗措施。以下是一些建议：

1.就医检查：医生会进行详细的身体检查和神经系统检查，可能会建议进行腰椎CT、血糖、血脂、脑血管检查、下肢血管超声等检查，以明确病因。

2.治疗原发病：根据病因进行相应的治疗。例如，腰椎间盘突出症需要进行物理治疗、药物治疗或手术治疗；糖尿病周围神经病变需要控制血糖、营养神经等；脑血管疾病需要进行溶栓、抗凝、手术等治疗。

3.调整生活方式：无论病因如何，调整生活方式对于缓解症状和预防疾病进展都非常重要。建议保持良好的生活习惯，如适量运动、控制体重、戒烟限酒、低盐低脂饮食等。

4.注意保暖：寒冷刺激可能会加重症状，因此要注意保暖，避免长时间暴露在寒冷环境中。

5.避免长时间站立或久坐：长时间站立或久坐可能会影响下肢血液循环，导致症状加重。建议适当活动，促进血液循环。

6.穿合适的鞋子：选择合适的鞋子，避免穿高跟鞋或过紧的鞋子，以免影响血液循环和加重症状。

总之，右大脚趾麻木可能是多种疾病的先兆，需要引起重视。如果症状持续不缓解或加重，应及时就医，进行详细的检查和治疗。同时，保持良好的生活习惯和注意保暖也有助于缓解症状和预防疾病的进展。

心肌梗死最常好发于左前降支供血区域，尤其是左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3等部位，因左前降支易发生粥样硬化且供血重要；右冠状动脉供血区域可致右心室等部位心肌梗死，左旋支供血区域引发的相对较少；年龄、性别、生活方式和病史会影响心肌梗死部位，老年、绝经后女性、有不良生活方式及基础疾病人群需注意；老年人群耐受差、症状可能不典型，女性人群症状易误诊，有基础疾病人群要严格控病指标并警惕，均需关注冠状动脉情况及及时就医预防。

一、心肌梗死最常好发的部位

心肌梗死最常好发的部位是左前降支供血区域，尤其是左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3等部位。这是因为左前降支是冠状动脉中最常见的发生粥样硬化病变的血管，其供血范围广泛且重要，当该血管发生急性闭塞时，容易导致相应区域心肌发生缺血性坏死。

（一）左前降支的解剖与供血特点

左前降支起源于左冠状动脉主干，沿前室间沟下行，分支分布到左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3及部分右心室前壁等区域。它供应了心脏重要的功能区域，一旦发生阻塞，心肌缺血范围较大。众多临床研究统计显示，约50%-60%的心肌梗死发生在左前降支供血区域。

二、相关衍生需求解释与延伸内容

（一）其他可能受累的冠状动脉及对应心肌梗死部位

1.右冠状动脉供血区域：右冠状动脉主要供应右心室、左心室后壁、室间隔后1/3及窦房结和房室结等部位。当右冠状动脉发生闭塞时，可引起右心室心肌梗死、左心室后壁心肌梗死等，约占心肌梗死的30%-40%。

2.左旋支供血区域：左旋支主要供应左心室侧壁、高侧壁及左心房等部位，其闭塞引起的心肌梗死相对较少，约占心肌梗死的10%-15%。

（二）年龄、性别、生活方式和病史对心肌梗死部位的影响及相关情况

1.年龄：随着年龄增长，冠状动脉粥样硬化的发生率增加，各年龄段均可发生心肌梗死，但老年人冠状动脉病变往往更为复杂，可能影响梗死部位的多样性。例如，老年患者可能同时存在多支冠状动脉病变，梗死部位可能不局限于单一血管供血区域。

2.性别：绝经前女性由于雌激素的保护作用，心肌梗死发生率相对低于男性，但绝经后女性雌激素水平下降，发病率逐渐接近男性。在心肌梗死部位上，男女并无显著差异，但女性心肌梗死可能更易被误诊，需引起重视。

3.生活方式：长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动等不良生活方式会加速冠状动脉粥样硬化的进程。吸烟可损伤血管内皮，高脂饮食导致血脂异常，进而在冠状动脉形成粥样斑块，影响血管供血，增加心肌梗死发生风险，且不良生活方式可能使病变在常见好发部位进一步加重，导致心肌梗死更易发生在左前降支等常见区域。

4.病史：有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的患者，冠状动脉粥样硬化进展更快。高血压患者血管压力高，易损伤血管内皮；糖尿病患者代谢紊乱，促进动脉粥样硬化形成；高脂血症患者血脂异常，易在血管壁沉积。这些病史患者发生心肌梗死时，更易累及左前降支等易发生粥样硬化的血管供血部位。

三、特殊人群温馨提示

（一）老年人群

老年心肌梗死患者由于机体各器官功能减退，对心肌梗死的耐受能力较差。在发生心肌梗死时，梗死部位的确定可能因老年患者可能存在的多支血管病变而更复杂。老年患者应定期体检，密切关注冠状动脉情况，一旦出现胸痛等疑似心肌梗死症状，需及时就医，因为老年人心肌梗死可能不典型，如表现为呼吸困难、乏力等非典型症状，易被忽视，延误治疗。

（二）女性人群

绝经后女性心肌梗死风险增加，由于其症状可能不典型，如胸痛不明显，而更多表现为上腹部不适、恶心等，易造成误诊。女性在日常生活中应关注自身健康，控制好血压、血糖、血脂，养成健康生活方式，定期进行心脏相关检查，以便早期发现冠状动脉病变，及时采取措施预防心肌梗死发生在常见好发部位。

（三）有基础疾病人群

对于有高血压、糖尿病、高脂血症的人群，要严格控制基础疾病指标。如高血压患者应将血压控制在合理范围，糖尿病患者要严格管理血糖，高脂血症患者需将血脂控制在目标值内。这些人群要更加警惕心肌梗死的发生，定期进行心脏检查，了解冠状动脉情况，一旦出现心脏不适症状，要及时就医，因为基础疾病会加速冠状动脉粥样硬化，使心肌梗死更易发生在常见好发部位，且病情可能进展更快。

心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧致心肌坏死，多在冠状动脉粥样硬化基础上由斑块破裂等致冠状动脉完全闭塞使心肌严重持久缺血超20-30分钟引发，疼痛更剧烈、持续久，休息含服硝酸甘油不缓解，有特征性心电图改变及血清心肌坏死标志物升高，多见于40岁以上中老年人，不良生活方式及基础疾病等为危险因素；心绞痛是冠状动脉供血不足致心肌急剧、暂时缺血缺氧的临床综合征，由冠状动脉粥样硬化致血管腔狭窄等，心肌需氧量增加时供血不足引发，疼痛性质、持续时间等与心肌梗死不同，发作时心电图有相应改变，血清心肌坏死标志物一般正常，各年龄段均可发生，不良生活方式及基础疾病等为危险因素，特殊人群有不同特点

一、定义与发病机制

1.心肌梗死：是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。多发生于冠状动脉粥样硬化基础上，斑块破裂、出血，血栓形成导致冠状动脉完全闭塞，使相应心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上即可发生心肌梗死。

2.心绞痛：是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。主要是冠状动脉粥样硬化致血管腔狭窄或部分分支闭塞，在心肌需氧量增加时，冠状动脉不能相应扩张以满足心肌对血液的需求，从而引起心肌缺血缺氧，产生心绞痛。

二、临床表现

1.疼痛特点

心肌梗死：疼痛程度更剧烈，持续时间长，多超过30分钟，可达数小时甚至更长，休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。疼痛部位与心绞痛相似，但范围更广泛，可放射至下颌、颈部、背部等，部分患者疼痛不典型，可表现为上腹部痛等。

心绞痛：疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。疼痛部位主要在胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左上肢前内侧等。

2.伴随症状

心肌梗死：可伴有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等全身症状，还可出现胃肠道症状如恶心、呕吐、上腹胀痛等，严重时可发生心律失常、休克、心力衰竭等并发症。

心绞痛：一般无全身症状及严重并发症，发作时可能有心率增快、血压升高、皮肤冷或出汗等表现，但相对较轻。

三、心电图表现

1.心肌梗死：特征性改变为面向梗死区的导联出现宽而深的Q波（病理性Q波），ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，且动态演变有一定规律，如起病数小时内可无异常或出现T波高尖，数小时后ST段明显抬高，数日后ST段逐渐回到基线水平，T波倒置加深等。

2.心绞痛：发作时心电图可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），T波低平或倒置等改变，发作缓解后心电图可恢复正常；部分患者心电图在静息时也可正常。

四、实验室检查

1.心肌梗死：血清心肌坏死标志物升高具有重要诊断价值，如肌钙蛋白（cTn）在发病3-4小时后升高，11-24小时达高峰，可持续10-14天；肌酸激酶同工酶（CK-MB）在发病3-4小时后升高，24小时达高峰，3-4天恢复正常等。这些标志物的升高反映了心肌细胞的坏死。

2.心绞痛：一般血清心肌坏死标志物正常，发作时可出现一过性心肌缺血相关的ST-T改变等。

五、年龄、性别、生活方式及病史的影响

1.年龄与性别：心肌梗死多见于40岁以上的中老年人，男性发病多于女性，但女性在绝经后发病风险增加。心绞痛在各年龄段均可发生，男性发病率相对较高，但女性在更年期后发病率上升。年龄增长、男性性别是心肌梗死和心绞痛的危险因素之一，可能与随着年龄增长动脉粥样硬化进展，男性体内性激素等因素影响有关。

2.生活方式：长期高脂饮食、缺乏运动、吸烟、大量饮酒等不良生活方式可促进动脉粥样硬化的发生发展，增加心肌梗死和心绞痛的发病风险。例如，吸烟可损伤血管内皮细胞，促进血小板聚集，加速动脉粥样硬化进程；缺乏运动导致体重增加、血脂异常等，进而影响冠状动脉供血。

3.病史：有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的患者，发生心肌梗死和心绞痛的概率明显高于无这些病史的人群。高血压可损伤血管壁，促使动脉硬化形成；糖尿病患者易出现微血管和大血管病变，影响冠状动脉血液循环；高脂血症尤其是高胆固醇血症可使脂质沉积在血管壁，导致血管狭窄。特殊人群如孕妇发生心绞痛需特别谨慎，因为妊娠期间心血管系统负担加重，诊断和治疗需充分考虑对胎儿的影响；老年人发生心肌梗死时临床表现可能不典型，易被忽视，需更加密切观察和及时诊断处理。

动脉粥样硬化是脑血栓形成最常见病因，其由各种危险因素致血管内皮损伤、脂质沉积形成粥样斑块致血管腔狭窄闭塞使脑组织缺血缺氧引发脑血栓。相关危险因素有年龄（40岁以上发生率渐升，老年人风险高）、性别（绝经前男低于女，绝经后女风险迅速上升）、生活方式（高脂饮食使血脂升高促斑块形成，吸烟损伤内皮等加速硬化，缺乏运动致代谢紊乱增风险）、病史（高血压损伤内皮促硬化，糖尿病致糖代谢紊乱加速硬化），了解危险因素对预防脑血栓至关重要，通过控制相关因素、改变不良生活方式、管理基础疾病可降风险减少脑血栓发生。

动脉粥样硬化是脑血栓形成最常见的病因。动脉粥样硬化主要是由于各种危险因素导致血管内皮损伤，脂质等物质沉积在血管内膜下，逐渐形成粥样斑块，使血管腔狭窄甚至闭塞，进而导致脑组织缺血、缺氧，引发脑血栓形成。

相关危险因素及影响

年龄因素：随着年龄增长，血管壁的弹性逐渐下降，内皮细胞功能逐渐减退，动脉粥样硬化的发生风险明显增加。一般40岁以上人群动脉粥样硬化的发生率逐渐升高，老年人发生脑血栓形成的风险相对较高。

性别因素：男性在绝经前动脉粥样硬化的发生率相对低于女性，但绝经后女性动脉粥样硬化的发生风险迅速上升，可能与雌激素水平下降有关，这也使得女性在特定年龄段脑血栓形成的风险增加。

生活方式因素：

高脂饮食：长期摄入高脂肪食物，如动物内脏、油炸食品等，会导致血液中胆固醇、甘油三酯等脂质水平升高，促进动脉粥样硬化斑块的形成。例如，有研究表明，长期高脂饮食的人群血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平显著升高，而LDL-C是导致动脉粥样硬化的重要危险因素。

吸烟：烟草中的尼古丁等成分会损伤血管内皮细胞，促使血小板聚集，还会影响血脂代谢，加速动脉粥样硬化的进程。吸烟人群发生脑血栓形成的风险比不吸烟人群明显增高。

缺乏运动：长期缺乏体育锻炼会导致身体代谢紊乱，血脂、血糖等指标异常，增加动脉粥样硬化的发生几率。

病史因素：

高血压：高血压会使血管壁承受的压力增大，损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的发生。长期高血压患者的血管内膜更容易受到损伤，为粥样斑块的形成创造条件。

糖尿病：糖尿病患者体内的糖代谢紊乱，高血糖会损伤血管内皮细胞，同时促进脂质在血管壁的沉积，加速动脉粥样硬化的发展。糖尿病患者发生动脉粥样硬化的时间更早，程度更严重，进而增加了脑血栓形成的风险。

动脉粥样硬化作为脑血栓形成最常见的病因，了解其相关的危险因素对于预防脑血栓形成至关重要。通过积极控制年龄、性别相关的潜在影响，改变不良生活方式，如调整饮食结构、戒烟、增加运动等，以及有效管理高血压、糖尿病等基础疾病，可以降低动脉粥样硬化的发生风险，从而减少脑血栓形成的可能性。