合并多种基础疾病的脑梗死，经过静脉溶栓治疗得以缓解

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者，女，70岁，突然出现眩晕伴恶心、呕吐2小时，症状一直不缓解来院就诊。入院后给予体格检查、头部CT、心电图等检查后，诊断为大动脉闭塞或狭窄引起的脑梗死。给予患者RT-PA静脉溶栓，给予血塞通粉剂针改善脑循环，丁苯酞注射液以促进侧支循环，依达拉奉注射液,稳定血管斑块等治疗，治疗后患者眩晕症状明显好转，无一侧肢体麻木、无力。

【基本信息】女、70岁

【疾病类型】脑梗死

【就诊医院】重庆市急救医疗中心

【就诊时间】2021年6月

【治疗方案】静脉溶栓，血塞通粉剂针改善脑循环，促进侧支循环，丁苯酞注射液以促进侧支循环，依达拉奉注射液以稳定血管斑块治疗等

【治疗周期】住院治疗6天，长期生活管理

【治疗效果】眩晕症状明显好转，无一侧肢体麻木、无力

一、初次面诊

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。临床表现为突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲中枢性面瘫及舌瘫假性延髓性麻痹失语等。

去年6月份，我就收治了这样一位患者，自诉突发眩晕伴恶心、呕吐，既往有糖尿病、高血压、房颤、脑梗塞等多种慢性病，日常未给予药物控制。这次突然出现眩晕伴恶心、呕吐2小时，症状一直不缓解，由家人推入我院就诊。

二、治疗经过

患者入院后，我先进行了体格检查。患者四肢肌力5-级，肌张力、腱反射对称，左上肢指鼻试验欠稳准，未引出病理征。辅助检查头部CT：左侧丘脑、两侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞；脑萎缩。心电图：窦性心律不齐，左室高电压。血压：157/64mmHg；空腹血糖：10.56mmol/L；尿酸441.79umol/L；甘油三酯：2.50mmol/L。结合患者的病史和入院后的辅助检查，考虑为大动脉闭塞或狭窄引起的脑梗死。

脑梗能否治愈需分情况，轻症脑梗死部分有临床治愈可能，中重症多遗留后遗症，预后受年龄、基础疾病、发病至治疗时间、梗死部位等因素影响，早期及时规范治疗等对改善预后至关重要。

一、轻症脑梗死的临床治愈情况

对于发病时间短且梗死面积较小的轻症脑梗死患者，若能在发病早期及时接受规范治疗，如在溶栓时间窗内进行静脉溶栓或动脉取栓等治疗，有很大机会使堵塞的血管再通，脑组织的缺血缺氧状态迅速得到改善，从而临床症状完全消失，达到近似治愈的状态。例如一些因小血管堵塞导致轻度神经功能缺损的患者，经过积极治疗后，肢体活动障碍、言语不利等症状可基本恢复，不影响正常生活和工作。这主要是因为早期脑组织受损程度较轻，及时恢复血流供应可最大程度挽救缺血半暗带的脑组织。

二、中重症脑梗死的预后及后遗症情况

1.神经功能缺损：中重度脑梗死患者由于梗死面积较大或发病时病情较重，即使经过治疗，往往会遗留不同程度的神经功能缺损症状，如肢体瘫痪、感觉障碍、认知障碍、言语障碍等。这是因为较大面积的脑组织坏死，无法完全修复，会导致相应的神经功能丧失或受损。例如大面积脑梗死患者可能会长期卧床，存在肢体运动、感觉功能障碍，还可能出现认知功能减退，如记忆力下降、注意力不集中等。

2.生活自理能力及预后：很多中重症脑梗死患者生活自理能力会受到严重影响，需要长期的康复治疗和家人的照顾。其预后情况与多种因素有关，如梗死部位、梗死面积、治疗是否及时规范、患者的年龄、基础健康状况等。年龄较大、有基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）的患者恢复相对较差。例如一位70岁且合并高血压、糖尿病的脑梗死患者，梗死面积较大，即使经过救治生命体征平稳，但后续康复过程漫长，且很难完全恢复到发病前的状态，往往会遗留较明显的后遗症影响生活质量。

三、影响脑梗预后的相关因素

1.年龄：年轻患者的脑梗死预后相对较好，因为其脑组织的代偿能力较强，对缺血缺氧的耐受性相对较高，而且身体的修复能力也比老年患者更强。而老年患者往往合并多种基础疾病，脑组织本身也存在一定程度的退变，所以预后相对较差。

2.基础疾病：患有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等基础疾病的脑梗患者，预后通常不如没有基础疾病的患者。例如高血压患者如果血压控制不佳，会增加脑梗复发的风险，也不利于脑梗死的恢复；糖尿病患者血糖控制不好，会影响血管的修复和神经的营养，从而影响脑梗死的预后。

3.发病至治疗时间：从发病到开始治疗的时间越短，患者的预后往往越好。因为脑组织缺血时间越长，损伤越严重，及时治疗能够最大程度减少脑组织的坏死，降低后遗症的发生风险。例如在溶栓时间窗内（一般是发病后4.5小时内，部分情况可延长至6小时内）进行溶栓治疗，可明显改善预后。

4.梗死部位：不同部位的脑梗死对预后的影响不同。例如脑干梗死，由于脑干是人体重要的生命中枢所在部位，即使梗死面积较小也可能导致严重的后果，如呼吸、心跳节律紊乱等，预后往往较差；而大脑皮层一些相对非功能区的小面积梗死，预后相对较好。

总之，脑梗能否治愈不能一概而论，轻症患者有临床治愈的可能，中重症患者大多会遗留不同程度的后遗症，预后受多种因素影响，早期及时规范治疗、控制基础疾病等对于改善预后至关重要。

脑梗预后因人而异，与梗死部位、面积、就诊时间、治疗有效性及患者基础健康状况等多因素相关，部分患者经及时有效治疗可临床治愈，部分会留后遗症，早期诊断、及时治疗及后期康复等综合措施至关重要以改善预后、提高生活质量。

一、梗死部位与面积的影响

1.梗死部位：如果梗死发生在一些相对不重要的脑区，如大脑半球的非功能区，患者可能临床症状较轻，预后相对较好；但如果梗死发生在脑干等重要功能区，由于脑干是生命中枢所在部位，这里的梗死往往病情较重，预后相对较差，可能会遗留严重的神经功能缺损症状，如肢体瘫痪、言语障碍等。例如，脑干梗死可能导致患者出现呼吸、心跳等生命体征的不稳定，以及严重的运动和感觉功能障碍。

2.梗死面积：小面积的脑梗死，通过及时有效的治疗，患者有可能恢复较好，甚至达到临床治愈；而大面积的脑梗死，往往会引起严重的脑水肿、颅内压增高，可危及生命，即使存活下来，也常常会遗留严重的残疾，如长期卧床、认知功能障碍等。

二、就诊时间与治疗及时性的作用

1.就诊时间：对于急性脑梗死患者，发病后尽快就医非常关键。如果能在发病后的黄金时间窗内（一般是4.5-6小时内，具体因治疗药物等因素略有不同）接受溶栓等有效治疗，可大大改善预后，提高治愈的可能性。例如，静脉溶栓治疗可以使堵塞的血管再通，使缺血半暗带的脑组织得到挽救，从而改善患者的神经功能缺损情况。

2.治疗有效性：除了溶栓治疗外，还有抗血小板聚集、改善脑循环、神经保护等多种治疗手段。如果治疗及时且有效，患者的神经功能恢复情况会较好；反之，如果治疗不及时或治疗效果不佳，可能会影响预后。

三、患者基础健康状况的影响

1.年龄因素：年轻患者一般基础健康状况相对较好，对疾病的耐受能力和恢复能力可能相对较强，在同等病情下，预后可能相对优于老年患者。但老年患者如果基础疾病控制良好，也可能有较好的预后。例如，老年患者如果本身没有严重的心肺疾病等基础病，在发生脑梗死时，经过积极治疗也可能恢复较好。

2.基础疾病：如果患者本身合并有严重的基础疾病，如严重的心脏病、糖尿病、高血压等，会增加脑梗死治疗的难度和预后不良的风险。例如，合并糖尿病的脑梗死患者，血糖控制不佳会影响创面愈合等，不利于神经功能的恢复；合并严重心脏病的患者，在治疗过程中可能会受到心脏功能的限制，影响整体的治疗和恢复。

3.生活方式：健康的生活方式有助于脑梗死的恢复。例如，患者在发病后如果能保持合理的饮食（如低盐、低脂、低糖饮食）、适当的运动（在病情允许的情况下进行康复锻炼）、戒烟限酒等，都有利于神经功能的恢复和降低脑梗死的复发风险。反之，不良的生活方式会不利于预后。

总体而言，部分脑梗死患者经过及时有效的治疗可以达到临床治愈，恢复正常的生活和工作；但也有相当一部分患者会遗留不同程度的后遗症。因此，对于脑梗死患者，早期诊断、及时治疗以及后期的康复等综合措施至关重要，以最大程度地改善预后，提高生活质量。

脑梗死的治疗包括急性期治疗（静脉溶栓、血管内治疗）、一般支持治疗（维持生命体征、营养支持）、并发症防治（肺炎、深静脉血栓形成防治）、康复治疗（早期康复）和二级预防（控制基础疾病、抗血小板治疗、改善生活方式），各方面均有具体措施以改善预后、促进康复、预防复发等。

一、急性期治疗

1.静脉溶栓：

对于符合静脉溶栓指征的脑梗死患者，如发病在4.5小时内的急性缺血性卒中患者，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是常用的溶栓药物，静脉溶栓可以使血管再通，改善预后，降低残疾率。多项临床研究表明，静脉溶栓能够显著提高患者的生活自理能力，减少严重残疾的发生概率。

发病6-8小时内，经过严格评估后也可考虑进行动脉溶栓等治疗，但相对静脉溶栓，动脉溶栓有更高的技术要求和风险。

2.血管内治疗：

对于大血管闭塞导致的脑梗死，在发病6小时内的前循环大血管闭塞患者，可考虑机械取栓治疗。例如在一些大型临床研究中，机械取栓能够明显改善患者的神经功能预后，降低死亡率和残疾率。对于发病6-24小时内的精选患者也可能从机械取栓中获益，但需要更严格的筛选标准。

二、一般支持治疗

1.维持生命体征：

密切监测患者的血压、呼吸、体温等生命体征。脑梗死患者可能出现血压异常，要根据具体情况进行调整。如果血压过高，可能需要使用降压药物，但要避免血压骤降；如果血压过低，需要寻找原因并进行相应处理，以保证脑灌注。对于呼吸功能，要保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧等支持。

体温管理也很重要，脑梗死患者可能出现发热，发热会加重脑损伤，要积极寻找发热原因，如感染等，并进行相应处理。

2.营养支持：

发病后应尽早开始营养支持，保证患者摄入足够的热量、蛋白质等营养物质。对于不能经口进食的患者，可考虑鼻饲或胃肠造瘘等方式提供营养。合理的营养支持有助于维持患者的身体机能，促进康复。

三、并发症防治

1.肺炎：

脑梗死患者由于吞咽困难等原因容易发生肺炎。要注意定时翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。对于有意识障碍、吞咽困难的患者，可早期行气管切开等措施预防肺炎，但要严格掌握指征。一旦发生肺炎，要根据病原菌选择合适的抗生素进行治疗。

2.深静脉血栓形成：

脑梗死患者长期卧床容易发生深静脉血栓形成。要鼓励患者早期进行肢体活动，对于不能自主活动的患者，可使用弹力袜、间歇性气压压迫装置等预防深静脉血栓。如果怀疑深静脉血栓形成，要进行血管超声等检查，并根据情况进行抗凝等治疗。

四、康复治疗

1.早期康复：

在患者病情稳定后，应尽早开始康复治疗。康复治疗包括肢体运动功能训练、语言训练、认知功能训练等。例如，对于肢体运动功能障碍的患者，早期进行被动运动、主动运动训练，有助于促进肢体功能恢复。语言训练可以帮助有语言障碍的患者恢复语言功能，认知功能训练则针对有认知障碍的患者进行相应训练。

康复治疗需要根据患者的具体情况制定个性化的方案，并且要长期坚持，因为脑梗死患者的康复是一个漫长的过程，早期和长期的康复治疗都对预后有重要影响。不同年龄、性别、生活方式和病史的患者康复方案会有所不同，例如老年患者可能康复进程相对较慢，需要更耐心的康复训练；有高血压病史的患者在康复过程中要注意血压的控制等。

五、二级预防

1.控制基础疾病：

对于有高血压的脑梗死患者，要将血压控制在合理范围，一般建议血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病等情况的患者，可能需要更严格的血压控制目标。对于有糖尿病的患者，要控制血糖，通过饮食、运动和药物等综合措施将血糖控制在理想范围，如糖化血红蛋白控制在7%左右等。对于高脂血症患者，要使用他汀类药物等控制血脂，使低密度脂蛋白胆固醇等指标达标。

2.抗血小板治疗：

大多数无禁忌证的脑梗死患者需要进行抗血小板治疗，常用药物有阿司匹林等。抗血小板治疗可以抑制血小板聚集，预防脑梗死复发。但要注意药物的不良反应，如出血等，在使用过程中要密切观察患者情况。特殊人群如老年人、有出血倾向的患者等使用抗血小板药物时要更加谨慎，需要综合评估风险和收益。

3.改善生活方式：

患者要戒烟限酒，合理饮食，增加体育活动。戒烟可以显著降低脑梗死复发的风险，限酒则要避免过量饮酒。合理饮食应减少高脂肪、高盐、高糖食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等的摄入。适当的体育活动可以改善患者的身体机能，降低脑梗死复发风险，但要根据患者的身体状况选择合适的运动方式和强度。

脑梗初期部分患者有可能临床治愈，但受多种因素影响。包括脑梗发生时间，若在黄金时间窗内干预可能恢复好；梗死灶大小与部位，小且在不重要区域预后好，大或在关键区难完全治愈；患者自身基础状况，年轻患者修复力强，老年患者合并基础病等影响预后，生活方式不良也不利；治疗手段中溶栓能开通血管增治愈可能，康复治疗助恢复神经功能减少后遗症，特殊人群需个体化评估治疗。总体脑梗初期有治愈可能但受多因素影响，需综合评估采取个体化治疗康复措施

影响脑梗初期预后的关键因素

梗死灶大小与部位：如果梗死灶较小且位于相对不重要的脑功能区域，那么对神经功能的影响相对较小，预后相对较好，更有可能在初期治疗后恢复良好；反之，若梗死灶大或者位于关键功能区，如语言中枢、运动中枢等所在区域，即使初期经过治疗，也往往会遗留不同程度的神经功能缺损，难以完全治愈。例如，梗死灶位于脑干等重要结构，即使初期治疗，也可能遗留严重的肢体瘫痪、吞咽困难等问题。

患者自身基础状况

年龄：年轻患者身体修复能力相对较强，在脑梗初期如果能及时得到有效治疗，相对老年患者更有可能恢复得更好；而老年患者往往合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些基础疾病会影响脑梗的恢复，增加治疗难度，预后相对年轻患者要差一些。比如老年患者常存在血管弹性差、侧支循环建立不佳等情况，使得脑梗后的修复受到更多限制。

基础疾病控制情况：本身高血压、糖尿病控制不佳的患者，脑梗初期治疗后复发风险较高，且神经功能恢复相对困难。因为高血压会持续损伤血管内皮，不利于脑梗死区域的修复；高血糖会影响神经细胞的代谢等，阻碍神经功能的恢复。例如，高血压患者血压波动大时，会加重脑部的缺血-再灌注损伤，影响脑梗的恢复进程。

生活方式：长期吸烟、酗酒的患者，脑梗初期治疗后复发风险增加，且不利于神经功能的修复。吸烟会导致血管收缩、血液黏稠度增加等，酗酒会影响肝脏功能、导致血压波动等，这些都会对脑梗的预后产生不良影响。比如吸烟会使血管内皮功能受损，影响脑部的血液供应和修复环境。

脑梗初期的主要治疗手段及对预后的影响

溶栓治疗：在时间窗内进行静脉溶栓或动脉取栓等治疗，能够及时开通堵塞的血管，使缺血的脑组织重新获得血液供应，大大降低脑梗的致残率和死亡率，增加临床治愈的可能性。例如，静脉溶栓药物阿替普酶等的应用，对于符合溶栓指征的患者，可有效溶解血栓，改善神经功能缺损。

康复治疗：脑梗初期在病情稳定后就应尽早开展康复治疗，包括肢体运动康复、语言康复、认知康复等。康复治疗有助于促进神经功能的恢复，减少后遗症的发生，提高患者的生活自理能力和生活质量。比如通过肢体运动康复训练，可以帮助患者恢复肢体的运动功能，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症。

对于特殊人群，如老年患者合并多种基础疾病时，在脑梗初期治疗中要更加谨慎地评估治疗方案，充分考虑其基础疾病对治疗的影响，在积极治疗脑梗的同时，要注重对基础疾病的管理和控制；对于年轻患者，也要注意纠正其不良生活方式，降低脑梗复发的风险，促进神经功能更好地恢复。总体而言，脑梗初期有治愈的可能，但受多种因素影响，需要综合评估并采取个体化的治疗和康复措施。