70岁髌骨骨折患者，在手术及药物治疗后，他不再焦虑

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者过马路时被摩托车撞倒，感到膝关节疼痛，左膝关节皮肤磨破并出血，左踝关节内侧有伤口，右膝右踝关节皮肤挫伤，X光片检查提示右髌骨骨折。明确检查后遵医嘱行全麻双下肢清创缝合术，术后给予药物延续治疗。经住院治疗，双膝伤口愈合良好，右踝及左足跟部的伤口拆线。通过日常生活活动评定，患者大部分日常生活可以自理，遂予以出院。

【基本信息】男性、70岁

【疾病类型】右髌骨骨折，双下肢开放性伤口，高血压

【就诊医院】鞍山市中心医院

【就诊时间】2021年7月

【治疗方案】全麻双下肢清创缝合术+头孢类药抗感染+克拉霉素抗感染+对症处理  

【治疗周期】住院24天，随访一年

【治疗效果】治疗后患者能够借助助行器行走。目前随访中。  

一、初次面诊

患者今年70岁，平素身体健康一般，患者经常到小区附近广场进行锻炼，如打太极、练武术。今天上午患者和家人出门散步，过马路时不幸被摩托车撞倒，当时患者感到双侧膝关节疼痛，不能动弹，左膝关节皮肤磨破并且出血，左踝关节内侧出现一条伤口，右膝右踝关节皮肤挫伤，当即不能行走，患者家属立即打电话叫救护车，入我院急诊科。询问患者基本情况，患有高血压，平时在服用降压药。先让患者进行了X光片检查，X光片提示患者右髌骨骨折，于是急诊以“右髌骨骨折，双下肢开放伤”收住入院。

髌骨骨折手术费用受医院级别、手术方式、地区差异、患者自身情况影响，不同情况费用范围不同，儿童患者手术需考虑生长发育等特点，老年患者常因基础疾病使手术费用升高。

医院级别：不同等级的医院收费标准有差异，一般来说，三甲医院的手术费用相对较高，基层医院或普通二甲医院费用相对较低。例如，在一些一线城市的三甲医院，髌骨骨折手术费用可能在2-5万元左右；而在一些县级医院，可能在1-3万元左右。这是因为三甲医院的设备更先进、医疗技术水平更高、运营成本等因素导致收费不同。

手术方式：髌骨骨折的手术方式有多种，如克氏针张力带固定术、髌骨爪固定术、髌骨骨折切开复位内固定术等。不同的手术方式所使用的材料等不同，费用也有差别。克氏针张力带固定术相对简单，费用可能相对较低，大概在1-2万元左右；而一些复杂的切开复位内固定术，由于使用的内固定材料等成本较高，费用可能会达到3-5万元甚至更高。

地区差异：不同地区的经济发展水平不同，医疗收费标准也有差异。经济发达地区的手术费用普遍高于经济欠发达地区。比如在东部沿海经济发达城市，髌骨骨折手术费用可能在2.5-5万元；而在中西部经济相对落后地区，可能在1.5-3.5万元左右。

患者自身情况：如果患者髌骨骨折同时伴有其他并发症，如糖尿病、心脏病等基础疾病，需要在手术前后对这些基础疾病进行治疗和控制，这会增加手术前的检查、治疗费用以及手术后的康复等费用，从而使总手术费用升高。例如，一位髌骨骨折合并糖尿病的患者，手术前需要将血糖控制在相对稳定的范围内，这可能需要额外的检查和药物费用，整个手术费用可能会比单纯髌骨骨折患者高出0.5-1万元左右。

特殊人群的相关注意事项

儿童患者：儿童髌骨骨折相对较少见，但一旦发生，手术费用也会受到儿童自身特点影响。儿童的骨骼处于生长发育阶段，手术中对骨折固定的材料选择等需要考虑儿童的生长需求。同时，儿童在手术前后的护理等方面需要更加精细，可能会增加一些护理相关的费用，但总体手术费用范围大致与成人有一定关联，但具体情况需根据儿童的病情严重程度、医院等因素综合判断。在治疗过程中，要特别注意儿童的心理安抚等，因为儿童对手术等医疗操作的耐受性和适应能力与成人不同。

老年患者：老年患者髌骨骨折手术费用可能因老年患者常伴有多种基础疾病而升高。老年患者身体机能下降，手术风险相对较高，术前需要进行更全面的检查来评估身体状况以耐受手术，如心脑血管方面的检查等，这些额外的检查会增加费用。而且术后康复过程中，由于老年患者恢复相对较慢，可能需要更多的康复治疗措施，也会使总费用增加。例如，一位70岁以上的髌骨骨折老年患者，若伴有高血压、冠心病等基础疾病，手术费用可能较无基础疾病的年轻患者高出1-2万元左右。

骨折后易引发静脉血栓栓塞症，高危期在前几周，血栓不再形成时间因骨折严重程度、患者个体状况等因素而异，影响因素包括骨折严重程度、患者年龄、基础疾病、活动能力等，预防措施有物理预防（如梯度压力弹力袜、间歇性充气加压装置）和药物预防（如低分子肝素），特殊人群如老年、儿童骨折患者预防及血栓不再形成时间各有特点。

影响骨折后血栓不再形成时间的因素

骨折严重程度：严重骨折如骨盆骨折、髋部骨折等，局部组织损伤重，血管破坏严重，引发血液高凝及血流缓慢的程度更显著，血栓形成风险高且血栓不再形成的时间相对较长。而轻度骨折如单纯的四肢骨干骨折，组织损伤相对较轻，血栓形成风险相对低，血栓不再形成的时间可能相对较短。

患者个体状况

年龄：高龄患者（如>60岁）机体功能减退，血液高凝状态更明显，骨折后血栓形成风险高，且血栓不再形成的时间可能延长。儿童骨折患者相对而言，血液处于相对低凝状态，但也需根据具体骨折情况及个体恢复等综合判断。

基础疾病：合并有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者，自身血管及凝血机制已存在一定异常，骨折后更易发生血栓，且血栓不再形成的时间可能受基础疾病控制情况影响。若基础疾病控制不佳，血栓不再形成的时间会延长。

活动能力：骨折后长期制动的患者，血流缓慢，血栓形成风险高，且制动时间越长，血栓不再形成的时间可能越久。而能够早期在医生指导下进行适当康复活动的患者，有助于促进血液循环，降低血栓形成风险，从而使血栓不再形成的时间提前。

预防骨折后血栓的措施及对血栓不再形成时间的影响

物理预防措施

梯度压力弹力袜：通过机械性促进静脉回流，降低DVT风险。对于骨折患者，早期穿戴梯度压力弹力袜可有效改善下肢静脉血流状态，有助于缩短血栓不再形成的时间。一般建议从骨折后早期开始穿戴，持续穿戴至患者能够正常活动且血栓风险降低。

间歇性充气加压装置：通过间歇性充气压迫下肢静脉，促进静脉血液回流，减少血流淤滞，降低血栓形成风险。在骨折后早期使用间歇性充气加压装置，可帮助改善下肢血液循环，加快血栓不再形成的进程。

药物预防措施

低分子肝素：通过抑制凝血因子活性，降低血液高凝状态。对于骨折后血栓风险较高的患者，使用低分子肝素进行药物预防，可有效降低DVT及PE的发生风险，一般需要持续使用一定时间，其使用时间会根据患者骨折恢复情况及血栓风险评估来调整，合理使用低分子肝素有助于使血栓不再形成的时间提前。但需注意不同患者因个体差异，药物使用的具体时长和剂量需遵循个体化原则。

特殊人群骨折后血栓预防及血栓不再形成时间的考虑

老年患者：老年骨折患者多合并基础疾病，血栓风险高。在预防血栓时，除了常规的物理预防和药物预防外，更要密切监测患者的凝血功能、下肢肿胀等情况。由于老年患者机体恢复相对较慢，血栓不再形成的时间可能较长，因此需要更长期的随访和监测，同时要注意药物预防时的出血风险等问题，在保证预防血栓效果的同时，尽量减少药物不良反应。

儿童骨折患者：儿童骨折后血栓形成风险相对较低，但也不能忽视。儿童处于生长发育阶段，在预防血栓时应优先选择非药物的物理预防措施，如适当的肢体活动、穿戴适合儿童的梯度压力弹力袜等。由于儿童凝血机制与成人不同，药物预防需非常谨慎，一般不优先选择抗凝药物预防，主要通过物理手段促进血液循环，其血栓不再形成的时间相对较短，但仍需根据骨折恢复情况进行动态评估。

髌骨粉碎性骨折可通过手术治疗和保守治疗，手术适用于骨折移位明显者，预后与骨折粉碎程度、医生操作及术后康复等相关；保守治疗适用于骨折移位不明显等情况，预后相对较差。影响预后的因素包括年龄（儿童愈合快但需注意固定和康复训练适度，老年人愈合慢、并发症风险高）、性别（对预后影响相对小，女性需关注心理因素）、生活方式（吸烟延缓愈合需戒烟，运动情况影响康复训练时长）、病史（糖尿病影响愈合需控血糖，心血管疾病患者治疗康复需谨慎），采取合适治疗方式及考虑相关因素可使大部分患者获较好效果恢复膝关节功能

一、髌骨粉碎性骨折的治疗方式及预后情况

髌骨粉碎性骨折是可以治好的，治疗方法主要包括手术治疗和保守治疗，：

手术治疗：

适用情况：对于大多数髌骨粉碎性骨折，尤其是骨折移位明显的情况，手术治疗是主要的治疗方式。手术的目的是恢复髌骨的解剖结构和稳定性，常用的手术方法有切开复位内固定术等。例如，通过手术用钢针、钢板等内固定材料将粉碎的髌骨骨折块固定在一起，使骨折端达到良好的对位对线。

预后相关因素：手术的成功与否与骨折的粉碎程度、手术医生的操作技巧以及术后的康复等密切相关。一般来说，如果手术能够良好地恢复髌骨的形态和稳定性，大部分患者可以获得较好的预后。研究表明，经过规范的手术治疗，约80%-90%的患者能够恢复较好的膝关节功能。

保守治疗：

适用情况：对于一些骨折移位不明显、患者身体状况不适合手术等情况，可以考虑保守治疗。保守治疗主要是通过石膏或支具固定膝关节，使骨折端保持相对稳定，促进骨折愈合。

预后相关因素：保守治疗的预后相对手术治疗来说较差一些，因为骨折端可能存在一定程度的移位，容易导致膝关节的创伤性关节炎等并发症。保守治疗的骨折愈合时间相对较长，而且在固定期间需要严格按照医生的要求进行康复训练，否则容易出现膝关节僵硬等问题。

二、影响髌骨粉碎性骨折预后的因素

年龄因素：

儿童：儿童的骨骼生长潜力大，骨折愈合速度相对较快。但是儿童在治疗过程中需要特别注意固定的稳定性以及康复训练的适度性，因为儿童的配合度相对较差，需要家长更好地监督康复训练。例如，儿童髌骨粉碎性骨折后，在固定期间要避免过度活动导致骨折端再移位，同时康复训练要循序渐进，以促进膝关节功能的恢复。

老年人：老年人常伴有骨质疏松等问题，骨折愈合相对较慢，而且术后发生并发症的风险较高，如肺部感染、深静脉血栓等。同时，老年人的膝关节软骨等组织也可能存在退变，骨折愈合后发生创伤性关节炎的概率相对较高。所以对于老年髌骨粉碎性骨折患者，除了关注骨折本身的治疗，还需要积极预防并发症，如鼓励老年人早期进行深呼吸、下肢肌肉收缩等活动以预防肺部感染和深静脉血栓。

性别因素：一般来说，性别对髌骨粉碎性骨折的治疗预后影响相对较小，但在康复过程中，女性可能需要更加关注膝关节的美观等心理因素对康复的影响，不过这并不是决定预后的关键因素。

生活方式因素：

吸烟：吸烟会影响骨折愈合，因为烟草中的尼古丁等成分会导致血管收缩，减少骨折部位的血液供应，从而延缓骨折愈合。所以对于髌骨粉碎性骨折患者，必须戒烟，以促进骨折更好地愈合。

运动情况：受伤前经常运动的患者，在骨折康复后需要更长时间的康复训练来恢复膝关节的运动功能；而受伤前很少运动的患者，康复相对容易一些，但也需要按照康复计划进行训练。例如，受伤前是运动员的髌骨粉碎性骨折患者，在骨折愈合后要逐步进行膝关节的力量、灵活性等方面的康复训练，可能需要数月甚至更长时间才能恢复到受伤前的运动水平。

病史因素：

糖尿病：糖尿病患者血糖控制不佳时，会影响骨折愈合，因为高血糖环境不利于细胞的修复和再生。所以髌骨粉碎性骨折合并糖尿病的患者，需要严格控制血糖，在骨折治疗过程中密切监测血糖，以保障骨折顺利愈合。

心血管疾病：患有心血管疾病的患者在骨折治疗和康复过程中需要更加谨慎，因为手术和长期制动可能会对心血管系统产生一定影响，如增加心脏负担等。所以需要在治疗过程中密切关注患者的心血管功能，采取相应的措施来保障患者的安全。

总之，髌骨粉碎性骨折通过合适的治疗方式以及考虑各种影响预后的因素并采取相应措施，大部分患者可以获得较好的治疗效果，恢复膝关节的功能。

髌骨手术后恢复到跟正常人一样的时间受多种因素影响，简单骨折手术恢复相对快，复杂骨折手术恢复时间长；年轻人恢复快，老年人因身体机能下降恢复慢，健康人群恢复顺利，有基础疾病者恢复慢；康复训练开始时间、强度和频率影响恢复，早期规范训练有利，不规范则延长时间；术后感染会严重延长恢复时间，关节粘连也会增加恢复难度和时间。一般简单骨折复位内固定手术需3-6个月恢复正常，复杂骨折等可能需6-12个月甚至更久。

一、手术方式的影响

1.简单骨折手术：若采用微创的髌骨骨折固定手术，对周围组织的损伤较小，患者恢复相对较快。这类手术术后肿胀、疼痛等症状相对较轻，骨折愈合相对顺利，通常3个月左右骨折基本愈合，之后经过康复训练，大约3-6个月可基本恢复正常活动。例如，相关研究表明，微创内固定治疗髌骨骨折，患者在3个月时骨折愈合良好率较高，且康复到接近正常活动水平的时间较短。

2.复杂骨折手术：对于粉碎性髌骨骨折等复杂情况，手术操作难度大，骨折复位和固定相对困难，骨折愈合时间可能延长。术后可能出现更多并发症，如感染、骨折不愈合等，这会显著延长恢复时间。一般需要6个月以上才能开始逐步恢复正常活动，完全恢复正常可能需要1年甚至更久。

二、患者自身因素的影响

1.年龄

年轻人：年轻人身体代谢旺盛，骨折愈合能力较强，恢复相对较快。例如，20-30岁的患者，在髌骨手术后，若手术顺利，术后康复训练配合良好，通常3-4个月可基本恢复正常生活和运动。因为年轻人的骨骼再生能力和组织修复能力较好，能够更快地适应骨折后的变化和康复训练。

老年人：老年人身体机能下降，骨骼质量变差，骨折愈合速度减慢。同时，老年人常伴有骨质疏松等问题，这会影响骨折的固定和愈合。一般来说，60岁以上的患者髌骨手术后恢复到正常可能需要6个月以上，甚至更长时间。而且老年人康复训练的依从性和恢复速度相对年轻人较慢，需要更耐心和细致的康复指导。

2.健康状况

健康人群：本身没有其他基础疾病的患者，髌骨手术后恢复相对顺利。他们的身体能够更好地应对手术和康复过程，骨折愈合过程中并发症较少。例如，没有糖尿病、心血管疾病等基础疾病的患者，在术后感染风险较低，康复训练能够更有效地进行，恢复时间相对较短。

有基础疾病的患者：若患者合并糖尿病，高血糖环境不利于伤口愈合和骨折愈合，会延长恢复时间。患有心血管疾病的患者，在术后康复训练过程中需要更加谨慎，因为康复训练可能会对心血管系统产生一定影响，恢复时间也会相应延长。比如糖尿病患者髌骨手术后，可能需要3-6个月甚至更久才能恢复到正常状态，且需要严格控制血糖，以促进骨折愈合和整体恢复。

三、康复训练的影响

1.康复训练开始时间：术后早期开始规范的康复训练有助于促进恢复。一般在术后1-2周，根据伤口愈合情况等开始进行简单的关节活动度训练等。如果康复训练开始时间过晚，可能导致关节粘连等问题，延长恢复时间。例如，术后1周内开始进行轻柔的膝关节屈伸活动度练习，比术后2周后开始练习的患者，关节活动度恢复更好，能更快恢复正常活动。

2.康复训练强度和频率：适当的康复训练强度和频率对于恢复至关重要。康复训练强度过小，无法有效促进关节功能恢复；强度过大则可能导致关节肿胀、疼痛加重，甚至损伤周围组织。一般来说，康复训练应遵循循序渐进的原则，逐渐增加训练强度和频率。例如，在术后2-3个月，可逐步增加膝关节屈伸的力量训练，但要根据患者的耐受程度进行调整。每周的训练频率可根据恢复情况逐渐增加，从每周3-4次逐渐增加到每周5-6次。合理的康复训练能使患者在3-6个月甚至更短时间内恢复到接近正常的状态，而不规范或不及时的康复训练会显著延长恢复时间。

四、术后并发症的影响

1.感染：髌骨手术后如果发生感染，会严重影响恢复时间。感染会导致伤口愈合延迟，骨折愈合受到影响，患者需要进行抗感染治疗，可能需要延长住院时间，康复训练也会被迫中断或延缓，恢复到正常状态的时间会大大延长，可能需要6个月以上甚至更久。

2.关节粘连：术后关节粘连是常见并发症之一，会导致膝关节活动度受限。如果发生关节粘连，需要进行松解等治疗，这会增加恢复的时间和难度。一般来说，出现关节粘连的患者恢复到正常活动可能需要3-6个月甚至更长时间，而且需要配合积极的康复训练来改善关节活动度。