不慎摔倒后髋部疼痛，竟然是股骨颈骨折

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者于一天前不慎在家中摔倒，当即感到右髋部疼痛难忍，并且伴有活动受限，不能够自行站立。患者4年前有脑梗病史，遗留右侧肢体偏瘫的后遗症。对患者进行专科检查，结果提示患者右下肢外旋畸形，右髋部压痛、叩击痛，右髋关节活动障碍。入院后的第4天，在全身麻醉下行右侧人工半髋关节置换术。术后给予抗炎、抗凝、镇痛等治疗，切口定期清洁换药并拆线。为促进患者康复，指导患者进行功能锻炼。出院时患者右髋部切口愈合拆线，右足趾感觉运动良好。

【基本信息】女性、67岁

【疾病类型】右股骨颈骨折、高血压、脑梗死后遗症、右侧肢体偏瘫

【就诊医院】鞍山市中心医院

【就诊时间】2021年4月

【治疗方案】右侧人工半髋关节置换术+阿司匹林肠溶片治疗  

【治疗周期】住院18天，一个月门诊随访

【治疗效果】治疗后患者症状好转，植入假体在位。  

一、初次面诊

患者女，67岁，患者自述既往有高血压病史，现每天规律口服药物治疗（具体不详）。患者4年前有脑梗病史，遗留右侧肢体偏瘫的后遗症。患者于一天前不慎在家中摔倒，当即感到右髋部疼痛难忍，并且伴有活动受限，不能够自行站立。

患者家属将她带到外院就诊，予以右髋部X线及CT检查，均提示右股骨颈头下型骨折，为了进一步治疗到我院就诊。对患者进行专科检查，结果提示患者右下肢外旋畸形，右髋部压痛、叩击痛，右髋关节活动障碍，右下肢肌力Ⅲ-Ⅳ级，右上肢肌力Ⅱ级。结合患者的症状、体征及辅助检查，遂将患者以“右股骨颈骨折”收住入院。

二、治疗经过

患者入院后，先完善了相关常规检查，未见明显异常。进一步完善了磁共振检查，结果提示右侧股骨颈短缩，见线样低信号，断端嵌插，邻近股骨上段骨髓内见片状稍长T1、稍长T2信号影，T2WI-FS呈不均匀稍高信号，边界不清，邻近肌肉软组织肿胀。两侧髋关节间隙未见狭窄，右侧关节间隙见少量T1、长T2信号积液。结果提示右侧股骨颈骨折，股骨上段骨水肿，右侧髋关节少量积液，髋周肌肉软组织损伤。

入院后的第4天，在全身麻醉下行右侧人工半髋关节置换术，术中取病理组织送活检。术后给予抗炎、抗凝、镇痛等治疗，切口定期清洁换药并拆线。为促进患者康复，指导患者进行功能锻炼。

术后病理结果提示右股骨头表面软骨帽完整，下方破碎骨小梁，间质出血，符合右股骨颈骨折。术后复查X片提示右侧股骨颈骨折行人工股骨头置换术后，植入假体在位。

股骨粗隆间骨折的就医指征通常有髋部疼痛、活动障碍、肿胀、畸形、异常响声等。身体感到不适时，务必及时就诊，听从医生的建议进行诊治，不要自己擅自用药。
1.髋部疼痛：受伤后髋部出现明显疼痛，尤其是在活动或按压时。
2.活动障碍：无法正常行走、站立或进行髋关节的活动。
3.肿胀：骨折部位周围组织肿胀。
4.畸形：髋部外观出现变形。
5.异常响声：受伤时听到骨头摩擦的异常响声。
一旦出现上述症状，应及时前往正规医院就医，以便获得准确的诊断和治疗。

右股骨颈骨折的诊断包括有受伤后髋部疼痛等临床表现及X线等影像学检查；治疗分非手术和手术，非手术适用于无明显移位等情况但疗程长并发症多，手术有内固定和人工关节置换等；术后康复要尽早开始，包括多方面训练并定期评估；需预防处理深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症；要定期随访评估预后，其预后与多种因素相关。

一、右股骨颈骨折的诊断

1.临床表现：受伤后髋部疼痛，不能站立和行走，部分患者有外伤史，查体可见患侧下肢短缩、外旋畸形等。

2.影像学检查：X线是首选检查方法，可发现骨折线等；对于一些不典型或X线阴性但高度怀疑骨折的患者，可进一步行CT及磁共振成像（MRI）检查，能更清晰地显示骨折情况，如隐匿性骨折等。不同年龄患者骨折表现可能因骨密度等因素有差异，儿童骨折可能表现相对不典型；有基础疾病如骨质疏松的患者骨折更易发生且影像学表现可能与一般人群不同。

二、右股骨颈骨折的治疗

1.非手术治疗：对于无明显移位或身体状况不适合手术的患者可采用牵引等非手术方法。牵引可维持骨折复位，如皮肤牵引或骨牵引，但非手术治疗疗程长，并发症相对较多，如肺炎、压疮、深静脉血栓等，不同年龄患者对非手术治疗耐受性不同，儿童恢复相对较快但也需密切关注并发症；老年患者非手术治疗后再移位风险高。

2.手术治疗

内固定术：适用于适合复位内固定的患者，通过手术将骨折端固定，保留自身股骨头。手术需要精准操作，不同年龄患者内固定选择需考虑骨骼生长发育（儿童）、骨质量（老年）等因素，儿童内固定材料需考虑可随生长更换等特点；老年患者可能因骨质疏松等因素影响内固定效果。

人工关节置换术：对于骨折不愈合或股骨头坏死风险高的患者，可考虑人工股骨头置换或全髋关节置换。人工关节置换能快速恢复患者下肢功能，但手术有一定创伤和风险，老年患者身体状况评估尤为重要，需考虑心肺功能等基础疾病情况，儿童一般不采用人工关节置换。

三、术后康复

1.康复时机：术后根据患者恢复情况尽早开始康复。一般术后1-2天可开始进行下肢肌肉等长收缩锻炼，促进血液循环，预防深静脉血栓。不同年龄康复开始时间和强度有差异，儿童康复需在专业人员指导下循序渐进，避免过度活动影响骨折愈合；老年患者康复要考虑身体耐受性，逐步增加活动量。

2.康复内容：包括关节活动度训练、肌力训练、平衡和步态训练等。关节活动度训练可防止关节僵硬；肌力训练有助于恢复下肢力量；平衡和步态训练可提高患者行走能力和生活自理能力。康复过程中要定期评估康复效果，根据患者情况调整康复方案。

四、并发症预防与处理

1.深静脉血栓：术后早期鼓励患者进行下肢活动、使用抗凝药物（如无禁忌）等预防深静脉血栓。对于高危患者如老年、长期卧床等要重点防范，一旦发生深静脉血栓，需根据病情采取抗凝、溶栓或取栓等治疗措施，不同年龄患者抗凝治疗需考虑药物安全性和有效性差异，儿童一般慎用抗凝药物，以物理预防为主。

2.肺部感染：指导患者深呼吸、咳嗽、咳痰，定期翻身拍背等预防肺部感染。不同年龄患者呼吸功能不同，儿童咳嗽排痰能力较弱，需加强护理；老年患者肺部功能相对差，更要注重预防。

3.压疮：定期为患者翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。不同年龄患者皮肤特点不同，儿童皮肤娇嫩，老年患者皮肤弹性差，都要特别注意受压部位护理。

五、随访与预后评估

1.随访：定期进行随访，观察骨折愈合情况、关节功能恢复情况等。一般术后1、3、6、12个月等时间点进行X线等检查。不同年龄患者骨折愈合时间不同，儿童愈合相对快，老年患者可能愈合慢，随访要根据个体情况调整频率。

2.预后评估：评估患者下肢功能恢复情况、生活质量等。股骨颈骨折预后与骨折类型、治疗方法、患者年龄及全身状况等密切相关，如头下型骨折预后相对较差，而经颈型等相对较好；儿童预后一般较好，但需关注长期髋关节发育等情况；老年患者预后要综合考虑基础疾病等因素对生活质量的影响。

髋骨疼常见原因有运动损伤（肌肉拉伤、髋关节扭伤）、髋关节疾病（髋关节骨关节炎、股骨头坏死）、腰椎疾病累及（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症）、其他原因（骨质疏松、盆腔炎）；不同人群髋骨疼有不同特点及考虑因素，儿童多与外伤、先天性疾病有关，女性需考虑与月经、妊娠、分娩相关情况，老年人需关注骨质疏松等疾病及骨折风险，特定职业人群与相应职业相关疾病风险高；髋骨疼持续不缓解等需及时就医，进一步检查包括影像学检查（X线、CT、MRI）和实验室检查（血常规等判断炎症，检测骨密度等判断骨质疏松）。

一、髋骨疼的常见原因

1.运动损伤

肌肉拉伤：过度运动或运动姿势不当可能导致髋部肌肉拉伤，例如长跑、球类运动中突然的扭转动作。研究表明，在高强度运动人群中，约有一定比例会出现髋部肌肉拉伤情况，肌肉拉伤后会出现髋骨周围疼痛，伴有局部压痛、活动受限等表现，且在活动时疼痛可能加重。

髋关节扭伤：当髋关节受到外力扭转时，如从高处跳下时姿势不良，可能引起髋关节扭伤，造成髋骨周围疼痛，同时可能伴有关节的肿胀、淤血等症状，影响髋关节的正常活动。

2.髋关节疾病

髋关节骨关节炎：多见于中老年人，随着年龄增长，髋关节软骨逐渐磨损退变，骨质增生等。据统计，50岁以上人群中髋关节骨关节炎的患病率有一定比例，主要表现为髋骨疼痛，疼痛可在活动后加重，休息后缓解，病情进展可出现髋关节活动受限，如屈曲、外展等动作困难。

股骨头坏死：常见于长期大量饮酒、使用糖皮质激素或有髋部外伤史的人群。股骨头缺血坏死会导致髋骨疼痛，疼痛可放射至腹股沟、大腿内侧等部位，早期疼痛多为间歇性，随着病情发展可变为持续性疼痛，髋关节活动范围逐渐减小。

3.腰椎疾病累及

腰椎间盘突出症：当腰椎间盘突出压迫神经根时，可能引起髋骨区域的放射性疼痛。腰椎间盘突出症好发于久坐、重体力劳动人群等，除了髋骨疼外，还常伴有腰痛、下肢麻木等症状，通过腰椎影像学检查可明确诊断。

腰椎管狭窄症：腰椎管狭窄会导致神经受压，引起髋部及下肢的疼痛、麻木、间歇性跛行等表现，患者行走一段距离后髋部疼痛等症状加重，需休息后才能继续行走。

4.其他原因

骨质疏松：多见于绝经后女性和老年人，骨量丢失，骨强度下降，容易出现髋部疼痛，疼痛可在翻身、起坐及长时间行走时加重，严重者轻微外伤即可导致髋部骨折。

盆腔炎：女性患者若患有盆腔炎，炎症累及盆腔周围组织，可能引起髋骨区域的牵涉痛，常伴有下腹部疼痛、白带异常等症状。

二、不同人群髋骨疼的特点及考虑因素

1.儿童

儿童髋骨疼相对较少见，若出现多与外伤有关，如摔倒、撞击等导致的髋部软组织损伤或骨折等情况。儿童表述疼痛可能不准确，需仔细观察其活动情况，如是否有跛行等表现。同时要考虑先天性髋关节发育不良等先天性疾病，这类疾病早期可能表现为髋部不适、疼痛，需通过影像学检查早期发现并干预。

2.女性

育龄女性除上述常见原因外，需考虑与月经、妊娠、分娩等相关的情况。如妊娠后期，由于胎儿增大，骨盆负荷增加，可能出现髋骨疼痛；月经期部分女性可能因盆腔充血等出现髋部牵涉痛；分娩后若恢复不佳，也可能导致髋骨疼痛。

3.老年人

老年人髋骨疼更需关注骨质疏松、髋关节骨关节炎、股骨头坏死等疾病。老年人常伴有多种基础疾病，在评估髋骨疼原因时需综合考虑其整体健康状况，如是否长期服用影响骨代谢的药物等，且老年人骨折风险较高，若髋骨疼伴有活动受限等情况需警惕骨折可能。

4.长期从事特定职业人群

长期重体力劳动者，如建筑工人等，髋部肌肉劳损、腰椎疾病等导致髋骨疼的风险增加；长期久坐办公人群，腰椎间盘突出症等腰椎疾病引发髋部牵涉痛的可能性较大。

三、髋骨疼的就医建议及进一步检查

1.就医建议

若髋骨疼持续不缓解、疼痛进行性加重、伴有下肢麻木无力、行走困难、发热等症状时，应及时就医。医生会通过详细的病史询问、体格检查初步判断可能的病因。

2.进一步检查

影像学检查：

X线检查：可初步观察髋关节骨质情况，如是否有骨质增生、骨折、股骨头坏死早期的骨质改变等。

CT检查：对于骨骼病变的诊断更清晰，能发现X线不易察觉的骨质细微病变，如早期股骨头坏死的股骨头内部结构改变等。

MRI检查：对软组织、骨髓病变等显示效果好，有助于早期发现髋关节滑膜炎、股骨头坏死早期的骨髓水肿等情况。

实验室检查：如血常规、血沉、C-反应蛋白等，可帮助判断是否存在炎症性疾病；对于骨质疏松患者可检测骨密度、血钙、血磷等指标。

股骨头坏死疼痛有阶段性特点，早期可能不持续，活动后髋部或腹股沟区隐痛休息可缓解；进展期疼痛逐渐持续，病情进展时疼痛频繁发作难靠休息完全缓解；晚期关节结构严重破坏，疼痛持续且剧烈，疼痛持续与否及程度可反映病情严重程度，结合影像学检查能更好评估，不同人群疼痛表现有差异且对病情有影响。

一、疼痛的阶段性特点

1.早期阶段

股骨头坏死早期，疼痛可能并不持续。部分患者可能在活动后出现髋部或腹股沟区的隐痛，休息后可缓解。例如，一些因长期大量饮酒或使用激素等原因导致股骨头坏死的患者，早期可能只是在行走较多时感觉髋部不适，休息后症状减轻，此时疼痛并非持续存在。这是因为早期病变对髋关节周围组织的刺激相对较轻，机体通过休息等方式能够在一定程度上缓解不适。

年龄因素对早期疼痛有影响，儿童股骨头坏死（如Legg-Calvé-Perthes病）早期，疼痛表现可能因个体差异有所不同，部分儿童可能在活动后出现髋关节疼痛，休息后缓解，且疼痛不是持续存在的，这与儿童的活动量和机体的代偿能力有关。

2.进展期阶段

随着股骨头坏死病情进展，疼痛逐渐变得持续。当坏死组织进一步破坏髋关节结构，炎症反应加重时，疼痛会频繁发作且难以通过休息完全缓解。例如，股骨头坏死进入中期，髋关节软骨、骨质等结构破坏加剧，髋关节内压力升高，刺激周围神经，导致疼痛持续存在，患者在休息时也可能感到髋部疼痛，并且疼痛程度可能逐渐加重。性别方面，一般无明显性别差异，但不同性别患者对疼痛的耐受程度可能不同，不过这并不改变疼痛逐渐持续的疾病发展规律。生活方式上，若患者仍持续进行高强度活动，会加速疼痛的持续化进程，因为活动会进一步加重髋关节的负担，使坏死部位受到更多刺激。

3.晚期阶段

到了股骨头坏死晚期，关节结构严重破坏，疼痛通常持续存在且较为剧烈。此时髋关节功能严重受限，患者即使在静息状态下也会感到髋部、大腿内侧等部位的持续疼痛，严重影响生活质量。病史方面，长期患有股骨头坏死且未得到有效治疗的患者，疼痛持续的时间更长且程度更重，因为疾病持续进展，髋关节的损伤不断累积。

二、疼痛与病情严重程度的关系

疼痛的持续与否及程度可以在一定程度上反映股骨头坏死的病情严重程度。一般来说，疼痛从间歇性逐渐发展为持续性，往往提示病情在进展。通过影像学检查（如X线、磁共振成像等）结合疼痛表现，可以更好地评估病情。例如，磁共振成像能更早发现股骨头内的病变情况，若同时伴有持续疼痛，提示病变可能已较严重，需要及时采取干预措施。年龄较大的患者，由于机体修复能力相对较弱，疼痛持续的时间可能相对更长，病情进展可能更快，需要更密切地关注疼痛变化并进行相应治疗。而儿童股骨头坏死患者，疼痛的持续情况与病变的恢复和进展密切相关，及时的诊断和干预对于控制疼痛、改善预后非常重要。