中年男性髌骨骨折，经手术及药物治疗后再次行走

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者男，52岁，今天上午患者正在施工现场搬运货物，不慎被推车撞到，当时患者感到左膝关节疼痛，并且迅速肿胀出血，膝关节不能动弹，活动受限，当即不能行走，遂入我院急诊检查。行X片提示左髌骨粉碎性骨折，基于各项检查结果及患者具体情况，临床诊断为左髌骨骨折，遂予以患者手术治疗，行左髌骨骨折切开复位内固定术。术后给予头孢类消炎药及克拉霉素进行抗炎消菌，对皮肤破损处使用碘伏消毒。逐渐康复后嘱托其出院后避免下肢负重，可进行下肢关节活动，术后一个月回骨科复查，并积极进行生活管理，遂予以出院。

【基本信息】男、52岁

【疾病类型】左髌骨骨折

【就诊医院】鞍山市中心医院

【就诊时间】2020年8月

【治疗方案】予以手术治疗，抗感染药物治疗  

【治疗周期】住院17天，随访半年

【治疗效果】治疗后患者能够借助助行器行走 

一、初次面诊

患者为工人，平日在施工地工作，经常做一些大负荷的体力劳动，业余时间喜欢和家人爬山。今天上午患者正在施工现场搬运货物，不慎被左边来的一辆推车撞到，当时患者感到左膝关节疼痛，并且迅速肿胀出血，膝关节不能动弹，活动受限，当即不能行走，施工地的负责人立即打电话叫救护车，入我院急诊科。询问患者基本情况，患者既往身体健康，无基础疾病，无传染病史，行X片提示左髌骨粉碎性骨折，于是急诊以“左髌骨骨折”收住入院。

髌骨骨折保守治疗后脱拐行走时间受多种因素影响，一般6-12周，由骨折愈合阶段决定；骨折愈合情况受年龄、骨折严重程度、康复训练影响；脱拐前行影像学、膝关节功能、肌肉力量评估；儿童脱拐要谨慎且关注生长发育等，老年人要考虑骨质疏松及全身状况，脱拐初期需陪同并继续抗骨质疏松治疗。

骨折愈合情况的影响

年龄因素：儿童的骨折愈合速度通常比成人快，因为儿童骨的再生能力较强。儿童髌骨骨折保守治疗后，可能在6周左右骨折愈合相对较好就有脱拐行走的可能，但仍需密切观察。而老年人由于骨质疏松等原因，骨折愈合时间会延长，可能需要12周甚至更久才能达到脱拐行走的条件。

骨折严重程度：如果髌骨骨折相对较轻，骨折断端移位不明显，保守治疗后骨折愈合相对顺利，脱拐行走时间可能提前至6-8周；但如果骨折粉碎严重，保守治疗后骨折愈合过程中可能出现延迟愈合等情况，脱拐行走时间会相应推迟，可能需要10-12周甚至更久。

康复训练情况：在保守治疗期间进行规范的康复训练有助于骨折愈合和肢体功能恢复。如果康复训练得当，能促进骨折部位的血液循环，加快骨痂生长，可能使脱拐行走时间提前。例如，在骨折恢复中期进行适当的膝关节屈伸等功能训练，可以防止膝关节粘连等并发症，同时促进骨折愈合，从而更早地具备脱拐行走的条件；反之，如果康复训练不规范或未进行有效的康复训练，可能导致骨折愈合延迟，脱拐行走时间也会相应后延。

脱拐行走前的评估要点

在考虑脱拐行走前，需要进行一系列评估。首先是影像学评估，通过X线检查观察骨折端的骨痂生长情况，当骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线时，提示骨折达到临床愈合的影像学标准。其次是膝关节功能评估，包括膝关节的活动度，正常膝关节屈伸活动度应在0°-135°左右，如果膝关节活动度恢复良好，能达到正常范围的70%以上，且膝关节没有明显的疼痛、肿胀等症状，才具备脱拐行走的条件。另外，还要评估患者的肌肉力量，尤其是股四头肌的力量，如果股四头肌力量较弱，即使骨折愈合，脱拐行走时也可能出现膝关节不稳等情况，需要进一步加强康复训练，待股四头肌力量恢复到能支撑肢体行走的程度后再考虑脱拐。

特殊人群的注意事项

儿童：儿童髌骨骨折保守治疗后脱拐行走需更加谨慎，因为儿童骨骼发育尚未成熟。在脱拐行走前，除了要严格遵循骨折愈合和功能恢复的一般标准外，还需要密切关注儿童的生长发育情况以及膝关节的功能恢复情况。家长要配合医生，在康复过程中给予儿童适当的营养支持，保证儿童摄入足够的钙、维生素D等促进骨骼生长的营养物质，同时要监督儿童进行正确的康复训练，避免过度活动导致再次损伤。

老年人：老年人髌骨骨折保守治疗后脱拐行走要充分考虑其骨质疏松等问题。在脱拐行走前，除了评估骨折愈合和膝关节功能外，还要关注老年人的全身健康状况。老年人可能伴有其他基础疾病，如心血管疾病等，脱拐行走时要注意防止跌倒等意外情况发生。建议老年人在脱拐行走初期有人陪同，逐渐适应后再独立行走，同时要继续进行抗骨质疏松治疗，以维持骨骼健康，降低再次骨折的风险。

髌骨骨折后遗症严重程度因个体差异、骨折类型、治疗方式及康复情况等不同，常见后遗症有膝关节僵硬、创伤性关节炎、肌肉萎缩、膝关节不稳定等，其严重程度分为轻度、中度、重度，轻度通过积极康复锻炼可基本恢复，中度影响部分日常生活，重度严重影响行走等，及时规范治疗及康复锻炼对减少后遗症及减轻其严重程度至关重要。

一、常见后遗症及表现

1.膝关节僵硬

发生情况：较为常见，多因骨折后长时间固定，导致膝关节周围肌肉、韧带等组织粘连，关节活动受限。例如，骨折后患者膝关节屈伸活动范围明显减小，无法正常完成下蹲、上下楼梯等动作。

影响因素：年龄较大者身体恢复能力相对较弱，发生膝关节僵硬的风险可能更高；骨折严重程度较重、固定时间过长等也会增加膝关节僵硬的发生几率。

2.创伤性关节炎

发生情况：如果骨折复位不佳，关节面不平整，后期容易引发创伤性关节炎。患者会出现膝关节疼痛，尤其在负重行走、长时间活动后疼痛加剧，严重时可导致膝关节肿胀、畸形，影响关节功能。

影响因素：骨折时关节面损伤程度是关键因素，损伤越严重，后期发生创伤性关节炎的可能性越大；年龄较小的患者骨骼仍在发育，创伤性关节炎对其生长发育及关节功能的影响可能更为显著。

3.肌肉萎缩

发生情况：骨折后由于患肢活动减少，膝关节周围的股四头肌等肌肉容易发生萎缩。肌肉萎缩会导致膝关节稳定性下降，进一步影响膝关节的正常功能，如行走无力等。

影响因素：受伤后康复锻炼开始的时间及锻炼是否规范有效对肌肉萎缩的程度有重要影响，年龄较小的患者肌肉萎缩后恢复相对较困难，但如果康复锻炼及时且方法正确，可一定程度减轻肌肉萎缩程度。

4.膝关节不稳定

发生情况：髌骨在维持膝关节稳定方面有重要作用，骨折后如果治疗不当，可能导致膝关节不稳定，表现为行走时膝关节有打软腿的感觉，甚至容易再次扭伤等。

影响因素：骨折的类型，如粉碎性骨折等相对更易导致膝关节不稳定；手术治疗中髌骨固定的牢固程度等也会影响膝关节的稳定性，对于运动员等对膝关节稳定性要求较高的人群，膝关节不稳定的后遗症会严重影响其运动功能。

二、后遗症的严重程度判断标准

1.轻度后遗症

表现：如轻度的膝关节僵硬，通过积极康复锻炼可基本恢复正常膝关节活动范围的80%以上；轻度的肌肉萎缩，经过规范康复锻炼后肌肉力量恢复较好，不影响日常生活的基本行走等活动。

相关因素：年轻、骨折损伤程度较轻、治疗及时且康复锻炼依从性好的患者更容易出现轻度后遗症。

2.中度后遗症

表现：膝关节僵硬导致活动范围明显减小，如屈伸活动范围较正常减少1/3-1/2，影响部分日常生活活动，如上下楼梯需要辅助；创伤性关节炎导致膝关节间断性疼痛，影响行走距离，一般行走1-2公里后就会出现明显疼痛；肌肉萎缩导致膝关节稳定性有一定下降，但还能基本完成日常行走等活动。

相关因素：年龄适中、骨折损伤程度中等、治疗及康复锻炼一般的患者可能出现中度后遗症。

3.重度后遗症

表现：膝关节僵硬严重，屈伸活动范围不足正常的1/3，几乎无法完成日常生活中的下蹲、上下楼梯等动作；创伤性关节炎非常严重，膝关节持续疼痛、肿胀，严重影响行走，甚至需要借助轮椅活动；肌肉萎缩严重，膝关节几乎失去稳定性，行走困难且容易摔倒。

相关因素：年龄较大、骨折损伤程度重、治疗不及时或康复锻炼不规范的患者更易出现重度后遗症。

总体而言，髌骨骨折后及时、规范的治疗及康复锻炼对于减少后遗症的发生及减轻后遗症的严重程度至关重要。不同个体的髌骨骨折后遗症严重程度差异较大，需根据具体情况进行综合评估和处理。

粉碎性髌骨骨折多久能走路因阶段而异，0-6周初期需严格制动；6-12周中期可逐步部分负重；12周以后后期逐渐恢复正常行走，具体时间受骨折愈合、年龄、身体状况等因素影响，不同人群有相应注意事项。

一、骨折初期（0-6周）

1.骨折固定与早期康复

粉碎性髌骨骨折后通常会采用石膏或支具固定等方式。在此阶段，患肢需要严格制动，一般不建议过早负重走路。因为骨折端需要时间来形成初步的纤维连接，过早走路可能会导致骨折端移位，影响骨折愈合。例如，研究表明，在骨折后的前2-3周，骨折部位主要进行血肿机化演进等过程，此时走路会破坏局部的稳定环境，不利于骨折的初步修复。

对于儿童患者，由于儿童骨折愈合相对较快，但仍需遵循骨折愈合的基本规律。儿童粉碎性髌骨骨折在初期也需要严格制动，因为儿童的骨骼虽然再生能力强，但如果过早负重，可能会影响骨折部位的正常塑形，并且儿童在制动期间需要特别注意防止石膏或支具过紧影响血液循环等情况。而对于老年患者，由于骨质疏松等因素，骨折愈合相对缓慢，初期更需要严格制动，避免过早活动导致骨折愈合延迟或不愈合等情况。

二、骨折中期（6-12周）

1.开始逐步负重

一般在骨折6周左右，经过影像学检查（如X线）确认骨折端有一定的骨痂生长后，可以开始逐步进行部分负重的康复训练。例如，在医护人员的指导下，患者可以借助拐杖等辅助器械，让患肢部分接触地面，开始少量负重行走。但此时负重的重量和时间都需要严格控制，一般每次行走时间不宜过长，负重重量不宜过大，以患者感觉骨折部位无明显疼痛和不适为度。

对于不同性别患者，在这个阶段基本遵循相同的康复进程，但女性患者可能在康复过程中需要更加关注自身的体力恢复情况，因为女性一般体力相对男性较弱。在生活方式方面，患者需要避免剧烈运动和长时间站立等，以防止骨折部位受到过度应力。对于有糖尿病等基础病史的患者，在这个阶段需要更加密切监测血糖等指标，因为高血糖可能会影响骨折愈合，并且在康复训练过程中要注意防止低血糖等情况的发生，因为康复训练会消耗一定能量。

三、骨折后期（12周以后）

1.逐渐恢复正常行走

当骨折12周以后，进一步通过影像学检查确认骨折愈合良好，骨痂生长充分，患者可以逐渐增加负重的重量和行走的时间，逐步恢复正常行走。一般来说，经过3-6个月的康复训练，大多数患者可以恢复正常的行走功能，但具体时间还需要根据患者的骨折愈合情况、年龄、身体状况等因素综合判断。例如，年轻且身体状况良好的患者可能恢复相对较快，而老年患者或有基础疾病的患者可能需要更长时间。

特殊人群方面，对于儿童患者，在恢复正常行走后，需要注意避免过度活动和再次受伤，因为儿童的骨骼还在发育阶段，需要逐渐适应正常的行走负荷。女性患者在恢复正常行走后，可以根据自身情况逐渐增加运动量，但要注意运动的强度和频率。对于有高血压等基础病史的患者，在恢复正常行走过程中要注意监测血压，避免因行走过快或运动量过大导致血压波动过大，引发头晕等不适症状。同时，有基础病史的患者在整个康复过程中都需要定期复诊，密切关注骨折愈合情况和基础疾病的控制情况。

膝关节疼痛原因多样，包括外伤（运动损伤、急性创伤）、退行性病变（骨关节炎、髌骨软化症）、炎症性因素（类风湿关节炎、痛风性关节炎）、其他因素（感染、肿瘤）；评估检查有体格检查（视诊、触诊、动诊、量诊）和影像学检查（X线、CT、MRI）；处理原则包括一般处理（休息、制动、物理治疗）、药物治疗（非甾体抗炎药、软骨保护剂）、手术治疗；不同人群膝关节疼痛特点及注意事项不同，儿童需注意生长痛、外伤、感染，青少年注意运动损伤、髌骨软化症，中老年注意退行性病变等，女性不同生理期有不同情况，肥胖人群需减肥缓解疼痛。

一、膝关节疼痛的常见原因

1.外伤因素：

运动损伤：在运动过程中，如跑步、篮球等剧烈运动时，膝关节受到扭转、撞击等外力作用，可能导致半月板损伤、韧带拉伤等。例如，半月板损伤多发生于膝关节半屈曲位旋转负重时，患者会出现膝关节疼痛、肿胀、弹响等症状；前交叉韧带损伤常见于突然减速、变向的运动中，患者受伤时可感觉到膝关节有撕裂感，随后出现疼痛、肿胀和活动受限。不同年龄、性别在运动时发生外伤的风险不同，年轻人运动强度大、灵活性高，发生运动损伤的概率相对较高，而老年人可能因平衡能力下降，在日常活动中也易出现膝关节外伤。有运动病史或既往膝关节受伤史的人群，再次发生膝关节疼痛的风险更高。

急性创伤：交通事故、高处坠落等意外情况可能导致膝关节骨折，如髌骨骨折、胫骨平台骨折等，患者会出现膝关节剧烈疼痛、肿胀、畸形、活动障碍等症状。不同年龄阶段发生急性创伤的原因不同，儿童多因玩耍时的意外，老年人则可能因骨质疏松，轻微外力即可导致骨折。

2.退行性病变：

骨关节炎：随着年龄增长，膝关节软骨逐渐磨损、退化，骨质增生等情况逐渐出现。多见于中老年人，女性相对男性更易患骨关节炎，可能与女性绝经后雌激素水平下降有关。肥胖人群由于膝关节承受的压力增大，会加速软骨磨损，从而增加骨关节炎的发病风险。患者主要表现为膝关节疼痛、僵硬，早期疼痛在活动后加重，休息后缓解，晚期则休息时也会疼痛，可伴有膝关节肿胀、畸形、活动受限等。

髌骨软化症：多见于青少年和中年人群，常与膝关节过度使用、创伤、先天性髌骨发育异常等因素有关。患者主要症状是膝关节前侧疼痛，上下楼梯、蹲起时疼痛加重，部分患者可出现膝关节打软腿、膝关节肿胀等情况。

3.炎症性因素：

类风湿关节炎：是一种自身免疫性疾病，可累及膝关节。任何年龄均可发病，女性发病率高于男性。其发病机制与自身免疫反应导致膝关节滑膜炎症有关，患者除了膝关节疼痛外，还可出现关节肿胀、僵硬，多呈对称性，晨起时僵硬感明显，活动后可缓解，随着病情进展，可导致膝关节畸形、功能丧失。

痛风性关节炎：由于体内尿酸代谢紊乱，尿酸盐结晶沉积在膝关节滑膜、软骨等部位引起炎症反应。多见于中年男性，常有高嘌呤饮食、饮酒等诱因。患者起病急骤，膝关节突然出现剧烈疼痛、红肿、发热，疼痛在数小时内达到高峰。

4.其他因素：

感染：膝关节感染可由细菌、病毒等病原体引起，如化脓性关节炎，多发生于儿童，常因身体其他部位的感染灶通过血行传播至膝关节，也可因外伤后细菌直接侵入膝关节引起。患者表现为膝关节红肿、热痛、剧烈疼痛、活动受限，可伴有高热、寒战等全身症状。

肿瘤：膝关节周围的骨肿瘤或软组织肿瘤也可引起膝关节疼痛，如骨肉瘤多见于青少年，患者膝关节疼痛逐渐加重，夜间痛明显，可伴有局部肿块、皮温升高、静脉怒张等表现；滑膜肉瘤可发生于任何年龄，膝关节是好发部位之一，患者主要症状是膝关节无痛性肿块逐渐增大，伴有疼痛、活动受限等。

二、膝关节疼痛的评估与检查

1.体格检查：

视诊：观察膝关节有无肿胀、畸形、皮肤色泽等情况，如骨关节炎患者可能出现膝关节内翻或外翻畸形，痛风性关节炎急性发作时膝关节红肿明显。

触诊：触摸膝关节周围有无压痛、肿块等，压痛部位有助于判断病变部位，如半月板损伤时在相应半月板部位有压痛。

动诊：检查膝关节的活动范围，如屈伸活动度，了解膝关节的功能状态，骨关节炎患者膝关节活动范围常受限。

量诊：测量膝关节的周径等，对比双侧膝关节的差异，有助于发现肿胀等情况。

2.影像学检查：

X线检查：可观察膝关节骨质结构，如骨关节炎患者可见关节间隙狭窄、骨质增生、骨赘形成等；骨折患者可明确骨折的部位、类型等。

CT检查：对于一些复杂的骨折，如胫骨平台骨折等，CT检查能更清晰地显示骨折线、骨折块的移位情况等。

磁共振成像（MRI）检查：对膝关节软组织如半月板、韧带、滑膜等的显示效果较好，可明确半月板损伤的程度、韧带是否断裂、有无滑膜炎症等情况，如半月板损伤在MRI上可清晰显示损伤的部位和类型。

三、膝关节疼痛的处理原则

1.一般处理：

休息：避免膝关节过度活动，减少负重，让膝关节得到充分休息，有助于缓解疼痛。例如，骨关节炎患者应减少上下楼梯、长时间行走等活动。

制动：根据病情需要可使用支具或石膏固定膝关节，限制膝关节活动，如韧带损伤患者可能需要制动来促进损伤修复。

物理治疗：可采用热敷、冷敷、按摩、针灸等物理治疗方法。热敷可促进膝关节血液循环，缓解疼痛、肌肉紧张；冷敷适用于急性损伤早期，如外伤后膝关节肿胀疼痛，可减轻肿胀和疼痛。

2.药物治疗：

非甾体抗炎药：如布洛芬等，具有抗炎、止痛作用，可缓解膝关节疼痛、肿胀等症状，但需注意其可能的胃肠道不良反应等。

软骨保护剂：如氨基葡萄糖等，可促进软骨修复，适用于骨关节炎等疾病。

3.手术治疗：

对于严重的半月板损伤、韧带断裂等情况，可能需要进行关节镜下半月板缝合或修整术、韧带重建术等。

骨关节炎晚期患者，若保守治疗无效，可考虑行膝关节置换术等。

四、不同人群膝关节疼痛的特点及注意事项

1.儿童：儿童膝关节疼痛可能与生长痛、外伤、感染等有关。生长痛多发生于3-12岁儿童，常在夜间出现下肢疼痛，尤其是膝关节周围，疼痛多为隐痛，无明显体征，一般无需特殊处理，可通过适当休息、热敷等缓解。外伤导致的膝关节疼痛需及时就医，进行详细检查，避免延误病情。感染引起的膝关节疼痛如化脓性关节炎，起病急，需及时抗感染治疗，否则可能影响膝关节功能。

2.青少年：青少年膝关节疼痛常见于运动损伤、髌骨软化症等。运动损伤时应注意休息，根据损伤程度进行相应处理，如轻度半月板损伤可先保守治疗，严格限制膝关节活动，若损伤严重则需手术治疗。髌骨软化症患者应避免过度膝关节屈伸活动，如长时间蹲起、跳跃等，可进行股四头肌锻炼以增强膝关节稳定性。

3.中老年：中老年膝关节疼痛多与退行性病变、骨关节炎等有关。应注意控制体重，减轻膝关节负担，可适当进行有氧运动，如游泳、骑自行车等，避免爬山、长时间行走等加重膝关节负担的活动。定期进行膝关节检查，早期发现问题早期处理。对于骨关节炎患者，可在医生指导下使用药物治疗，必要时考虑手术治疗。

4.女性：女性在特殊生理期如孕期、哺乳期、更年期等膝关节疼痛的情况可能有所不同。孕期由于体重增加，膝关节负担加重，易出现疼痛，应注意休息，避免长时间站立和行走。更年期女性由于雌激素水平下降，骨关节炎发病风险增加，应注意补钙、补充雌激素相关药物（需在医生指导下）等，以预防和缓解膝关节疼痛。

5.肥胖人群：肥胖人群膝关节疼痛的风险较高，因为过多的体重增加了膝关节的压力，加速了软骨磨损等。这类人群应积极减肥，通过控制饮食和增加运动量来减轻体重，从而缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。