重症哮喘持续状态

哮喘治疗包括一般处理，需调整环境、监测病情；氧疗要使血氧饱和度达目标值并选合适装置；药物治疗用速效β?受体激动剂、抗胆碱能药物、糖皮质激素等；重症哮喘持续状态需机械通气、静脉用茶碱类药物；特殊人群如儿童、孕妇、老年患者有各自注意事项，儿童注意剂型剂量和心理，孕妇权衡药物对胎儿影响，老年患者注意药物相互作用和生命体征监测

一、一般处理

环境调整：确保患者处于通风良好、温度适宜（一般维持在22~24℃）、相对湿度50%~60%的环境中，避免接触过敏原及刺激性气体等诱发因素，不同年龄患者对环境因素的耐受略有差异，儿童可能更易受环境变化影响。

病情监测：密切监测患者的生命体征，包括呼吸频率、心率、血氧饱和度等，对于不同年龄患者监测频率有所不同，儿童由于病情变化相对较快，需更频繁观察。

二、氧疗

目标：使血氧饱和度维持在93%~98%，不同年龄患者对血氧饱和度要求略有不同，新生儿稍低但也需维持在90%~95%。

方法：可采用鼻导管吸氧、面罩吸氧等方式，根据患者情况选择合适的给氧装置，儿童在选择吸氧装置时需考虑其舒适性和耐受性。

三、药物治疗

速效β?受体激动剂：如沙丁胺醇等，通过激动气道平滑肌的β?受体，迅速松弛支气管平滑肌，缓解哮喘症状，不同年龄患者用药剂型可能不同，儿童多使用雾化吸入制剂。

抗胆碱能药物：如异丙托溴铵等，可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管作用，常与β?受体激动剂联合使用增强疗效。

糖皮质激素：如布地奈德等，具有强大的抗炎作用，能减轻气道炎症反应，常用吸入剂型，对于病情较重的患者可能需要静脉使用糖皮质激素，不同年龄患者激素使用剂量和剂型需严格遵循指南规范。

四、重症哮喘持续状态的特殊处理

机械通气：当患者出现严重呼吸衰竭，如动脉血氧分压（PaO?）<60mmHg，二氧化碳分压（PaCO?）>50mmHg，意识改变等情况时，需考虑机械通气，机械通气的参数设置需根据患者年龄、体重等进行个体化调整，儿童机械通气时更要注意肺保护性通气策略的应用。

静脉应用茶碱类药物：对于经上述治疗仍未缓解的患者，可考虑静脉应用茶碱类药物，但需密切监测血药浓度，避免出现不良反应，不同年龄患者茶碱类药物的安全血药浓度范围不同，儿童需特别关注。

五、特殊人群注意事项

儿童：儿童哮喘持续状态治疗时需特别注意药物的剂型和剂量，避免使用不适合儿童的剂型，如口服缓释制剂可能不适合幼儿，同时要关注儿童的心理状态，给予安抚，减轻其紧张焦虑情绪，因为儿童对疾病的耐受性和表达能力与成人不同。

孕妇：哮喘持续状态孕妇的治疗需权衡药物对胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响较小的药物，如吸入性糖皮质激素相对较为安全，同时要密切监测孕妇和胎儿的情况，包括胎心、血氧等指标。

老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，在治疗哮喘持续状态时需注意药物之间的相互作用，如同时使用β受体阻滞剂等可能影响哮喘治疗的药物，要谨慎选择，同时要加强对老年患者的生命体征监测，因为老年患者病情变化可能较为隐匿。

重症哮喘急救需立即脱离诱因，给予吸氧治疗维持血氧饱和度≥93%，进行药物治疗，包括用速效β?受体激动剂、抗胆碱能药物、糖皮质激素，监测患者生命体征与意识状态，儿童、老年、妊娠期患者有不同注意事项，以控制病情、保障患者安全。

一、立即脱离诱因

重症哮喘患者首先要迅速脱离过敏原等诱发因素，例如若患者是因接触花粉诱发哮喘，应立即转移至无花粉环境中，这能避免哮喘进一步加重，因为持续接触诱因会让气道炎症持续恶化，导致哮喘症状愈发严重。

二、吸氧治疗

给予患者吸氧，一般可通过鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥93%。对于重症哮喘患者，缺氧会加重呼吸肌疲劳等情况，吸氧能改善机体缺氧状态，保障重要脏器的氧供，比如脑、心等脏器在充足氧供下才能维持正常功能，若缺氧持续可能会引发多脏器功能损害。

三、药物治疗

速效β?受体激动剂：首选吸入用短效β?受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂等，可迅速舒张气道平滑肌，缓解支气管痉挛。研究表明，吸入短效β?受体激动剂能在数分钟内起效，显著改善哮喘患者的通气功能，大约15-30分钟可达到最大效应，能快速缓解喘息等症状。

抗胆碱能药物：如异丙托溴铵，可与β?受体激动剂联合使用，其通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而舒张支气管，与β?受体激动剂协同作用，增强支气管舒张效果。

糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是重症哮喘的重要治疗措施，如琥珀酸氢化可的松等，能减轻气道炎症反应。有研究显示，早期使用全身糖皮质激素可改善重症哮喘患者的肺功能和临床症状，缩短住院时间等。

四、监测病情

密切监测患者的生命体征，包括呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等。呼吸频率过快可能提示病情仍在进展，心率增快可能与缺氧、呼吸肌做功增加等有关，通过持续监测这些指标能及时发现病情变化，以便调整治疗方案。同时，还要观察患者的意识状态，若出现意识模糊等情况，提示可能有严重缺氧或二氧化碳潴留等并发症，需立即采取相应处理措施。

五、特殊人群注意事项

儿童患者：儿童重症哮喘在急救处理时，要特别注意药物的选择和吸氧的舒适度。儿童对药物的代谢和耐受与成人不同，在使用支气管舒张剂等药物时，要根据儿童的年龄和体重等调整雾化吸入的剂量等，但要遵循儿科安全护理原则，优先选择合适的给药方式。吸氧时要选择适合儿童的吸氧装置，确保吸氧过程中儿童的配合和安全，避免因吸氧不配合导致治疗效果不佳。

老年患者：老年重症哮喘患者常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压等。在急救处理时，要注意药物对基础疾病的影响。例如使用糖皮质激素时，要密切监测血糖、血压等变化，因为糖皮质激素可能会引起血糖升高、血压波动等情况。同时，老年患者呼吸肌力量较弱，在吸氧和药物治疗过程中，要更细致地观察呼吸状态等，及时发现潜在的呼吸衰竭等并发症。

妊娠期患者：妊娠期重症哮喘患者的急救要兼顾胎儿和孕妇的安全。在药物选择上要谨慎，尽量选择对胎儿影响较小的药物。吸氧时要注意吸氧浓度和方式，避免过高浓度吸氧对胎儿造成不良影响。同时，要关注孕妇的心理状态，妊娠期患者可能会有焦虑等情绪，良好的心理状态也有助于病情的控制。

哮喘持续状态，包括其定义为哮喘急性严重发作经合理应用拟交感神经药物24小时内不能缓解等危急重症状态；发病机制相关因素涉及气道炎症与痉挛、个体因素（年龄、性别、生活方式、病史）；临床表现有症状（呼吸困难、咳嗽、缺氧及精神状态改变）和体征（双肺哮鸣音，严重时可能听不到哮鸣音）；诊断要点包括病史、临床表现、肺功能检查、血气分析；治疗原则提及支气管舒张剂、糖皮质激素等药物及支持治疗；特殊人群注意事项针对儿童、老年人、妊娠期女性分别指出需关注的治疗及监测要点。

一、哮喘持续状态的定义

哮喘持续状态是指哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解，或者哮喘发作严重程度达到一定程度并持续较长时间的一种危急重症状态。从病理生理角度来看，主要是气道持续处于高反应性和严重痉挛状态，导致通气功能严重障碍。

二、发病机制相关因素

（一）气道炎症与痉挛

1.气道慢性炎症是哮喘的重要病理基础，在哮喘持续状态时，气道炎症进一步加重，炎症细胞浸润（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞等）释放多种炎性介质，如白三烯、组胺等，这些介质会引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛，使得气道狭窄进一步加剧。例如，白三烯能强烈收缩气道平滑肌，增加黏液分泌，从而导致气道通气困难。

2.平滑肌痉挛是导致气道狭窄的直接因素之一，炎症介质等刺激气道平滑肌细胞，使其发生持续收缩，使得气流进出受阻。

（二）个体因素

1.年龄方面

儿童时期哮喘的发病率相对较高，儿童哮喘持续状态可能与儿童气道解剖和生理特点有关，儿童气道较狭窄，且免疫系统发育尚未完善，更容易受到各种诱因（如呼吸道感染、过敏原等）的影响而引发严重的哮喘发作。例如，幼儿的气管和支气管管径较细，在发生炎症和痉挛时更容易出现通气障碍。

老年人哮喘持续状态可能与老年人肺功能逐渐减退、同时可能合并其他基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病等）有关，使得哮喘发作时更难缓解。

2.性别方面：在一般人群中，哮喘的发病率男女无明显绝对差异，但在哮喘持续状态的发生发展过程中，可能因个体差异在不同性别中表现出不同的病情严重程度及对治疗的反应性，但目前尚无明确的性别特异性的关键发病机制差异导致哮喘持续状态的独特因素。

3.生活方式方面

长期暴露于过敏原环境（如宠物毛发、花粉等）的人群，发生哮喘持续状态的风险较高。例如，常年生活在花粉浓度较高地区且未有效规避的人群，哮喘发作频率增加，更容易进展为哮喘持续状态。

吸烟人群，无论是主动吸烟还是被动吸烟，烟草中的有害物质会损伤气道黏膜，降低气道的防御功能，增加哮喘发作的可能性，进而增加哮喘持续状态的发生风险。

4.病史方面

有哮喘反复发作病史且未规范控制的患者，气道处于长期的高反应状态，一旦受到诱因刺激，更易迅速发展为哮喘持续状态。例如，既往哮喘发作频繁，未规律使用控制药物的患者，在遇到呼吸道感染等诱因时，很可能出现哮喘持续状态。

三、临床表现

1.症状表现

患者会出现明显的呼吸困难，表现为喘息、气促，呼吸频率明显增快，可达30次/分钟以上，甚至出现端坐呼吸，不能平卧。

咳嗽症状可能较为剧烈，咳出大量白色泡沫痰，部分患者可能伴有胸闷，感觉胸部有压迫感。

严重时患者可能出现口唇、甲床发绀等缺氧表现，精神状态也可能受到影响，出现烦躁不安、焦虑甚至意识模糊等情况。

2.体征表现

双肺可闻及广泛的哮鸣音，以呼气相为主，哮鸣音的强度和范围可以反映气道狭窄的程度。但在病情非常严重时，由于气道严重阻塞，反而可能听不到哮鸣音，这是病情危重的一个重要征象。

四、诊断要点

1.病史：详细询问患者哮喘的发作史，包括既往哮喘发作的频率、严重程度、治疗情况等，以及本次发作的诱因，如是否接触过敏原、是否有呼吸道感染等。

2.临床表现：根据上述典型的症状和体征表现进行初步判断。

3.肺功能检查：在缓解期肺功能检查可发现存在可逆性气流受限，但在哮喘持续状态发作时，由于气道严重狭窄，肺功能检查可能显示FEV?（第一秒用力呼气容积）、PEF（呼气峰流速）等明显降低，且支气管舒张试验呈阴性。

4.血气分析：可了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态。哮喘持续状态时，早期由于过度通气可能出现呼吸性碱中毒，表现为pH升高，PaCO?降低；随着病情进展，通气不足，可出现呼吸性酸中毒，伴有PaCO?升高，同时可能合并代谢性酸中毒等情况。

五、治疗原则（仅提及药物名称）

1.支气管舒张剂：可使用沙丁胺醇等β?受体激动剂，通过吸入等方式缓解气道平滑肌痉挛，改善通气。

2.糖皮质激素：如泼尼松、甲泼尼龙等，具有强大的抗炎作用，能够减轻气道炎症，缓解哮喘持续状态的症状。

3.其他药物：根据患者具体情况可能使用氨茶碱等茶碱类药物辅助缓解气道痉挛，但需注意其不良反应等情况。同时，对于有缺氧表现的患者，可能需要进行氧疗等支持治疗。

六、特殊人群注意事项

（一）儿童

1.儿童哮喘持续状态需格外重视，由于儿童的器官功能尚未发育成熟，在治疗过程中要密切观察病情变化。在使用药物时，要严格按照儿童的体重等情况谨慎选择药物种类和剂量，避免使用可能对儿童生长发育等产生不良影响的药物。例如，在使用糖皮质激素时，要权衡其抗炎作用和可能对儿童生长的潜在影响，尽量选择合适的剂型和给药方式以减少全身不良反应。同时，要保持儿童呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，可采用拍背等方法辅助排痰。

（二）老年人

1.老年人哮喘持续状态时，要注意其可能合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗过程中，要综合考虑基础疾病对药物治疗的影响。例如，使用β?受体激动剂可能会对心血管系统产生影响，需密切监测患者的心率、血压等情况；使用糖皮质激素时要注意可能导致血糖升高，需关注糖尿病患者的血糖控制情况。此外，老年人的机体功能减退，在氧疗等支持治疗时要注意调节吸氧浓度和流量，避免过度氧疗等情况。

（三）妊娠期女性

1.妊娠期女性出现哮喘持续状态时，治疗需更加谨慎。药物的选择要考虑对胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响较小的药物。例如，在使用支气管舒张剂和糖皮质激素时，要评估药物对胎儿的安全性，在保证孕妇病情得到控制的前提下，选择相对安全的药物剂型和剂量。同时，要密切监测胎儿的情况，如胎心、胎动等，确保母婴安全。

重症哮喘抢救需立即脱离触发因素，进行氧疗支持，药物治疗（包括短效β?受体激动剂、抗胆碱能药物、糖皮质激素），出现指征时及时机械通气，持续监测生命体征和动脉血气分析，病情稳定后评估诱因等，需多环节综合处理，依患者具体情况灵活调整措施以改善预后

一、立即脱离触发因素

迅速让患者脱离可能引发重症哮喘的环境因素，如停止接触过敏原（如花粉、宠物毛发等）、避免继续处于污染空气或刺激性气味环境中，这是首要的抢救步骤，因为持续接触触发因素会使哮喘症状进一步恶化。

二、氧疗支持

1.吸氧浓度与方式：

应给予患者吸氧，一般初始吸氧浓度可控制在28%-30%，通过鼻导管或面罩吸氧。要根据患者血氧饱和度调整吸氧浓度，目标是使血氧饱和度维持在≥93%。对于有严重低氧血症的患者，可能需要采用面罩高流量吸氧或无创正压通气等方式来改善氧合。

年龄因素方面，儿童在氧疗时需密切监测氧饱和度，根据儿童不同年龄段的正常血氧范围调整吸氧策略，确保儿童血氧在正常生理范围内，避免因氧疗不当造成氧中毒或缺氧加重等情况。

三、药物治疗

1.短效β?受体激动剂：

首选吸入型短效β?受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林气雾剂。通过吸入给药，能迅速舒张气道平滑肌，缓解哮喘症状。对于重症哮喘患者，可每20分钟吸入一次，但一般不超过3-4次。不过要注意，对于有严重心血管疾病的患者使用时需谨慎，因为可能会引起心悸等心血管系统不良反应。

儿童使用短效β?受体激动剂时，要根据儿童体重等情况选择合适的吸入装置和剂量，确保药物有效吸入且减少全身不良反应。

2.抗胆碱能药物：

如异丙托溴铵，可与短效β?受体激动剂联合使用，增强支气管舒张作用。一般通过雾化吸入给药，能减少气道黏液分泌，进一步缓解气道痉挛。对于老年患者，使用抗胆碱能药物时要注意观察是否有排尿困难等不良反应，因为这类药物可能会影响膀胱逼尿肌功能。

3.糖皮质激素：

全身应用糖皮质激素是重症哮喘抢救的重要药物，如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。静脉给予糖皮质激素能快速发挥抗炎作用，减轻气道炎症反应。对于有糖尿病病史的患者，使用糖皮质激素可能会引起血糖波动，需要密切监测血糖并调整降糖方案。

四、机械通气

1.机械通气指征：

当患者出现严重呼吸困难、呼吸肌疲劳、意识改变（如嗜睡、昏迷）、血氧饱和度进行性下降且对上述药物治疗无反应时，应及时考虑机械通气。

儿童在考虑机械通气时，要严格评估病情，因为儿童气道更狭窄，机械通气的参数调整需更加精细，要避免过度通气或通气不足对儿童肺功能和生长发育造成不良影响。

五、监测与评估

1.生命体征监测：

持续监测患者的心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等生命体征。每15-30分钟评估一次，根据监测结果调整治疗方案。对于老年患者，本身基础生命体征可能有一定变化，要更加关注其血压和心率的波动情况，因为重症哮喘可能会导致循环功能不稳定。

儿童要密切监测心率、呼吸频率和血氧饱和度的变化，由于儿童病情变化较快，需频繁评估，同时要注意儿童的精神状态等一般情况，及时发现病情变化。

2.动脉血气分析：

定期进行动脉血气分析，了解患者的氧分压、二氧化碳分压、pH值等情况，评估患者的通气功能和酸碱平衡状态。例如，当患者二氧化碳分压进行性升高，pH值下降时，提示病情恶化，需要进一步调整治疗措施。

六、后续评估与处理

1.病情稳定后的评估：

在患者病情稳定后，要进一步评估哮喘的诱因，如是否有新的过敏原未被发现、是否存在呼吸道感染等诱发因素。对于有过敏史的患者，要进行过敏原检测，以便后续进行针对性的预防。

儿童患者在病情稳定后，要关注其生长发育情况，因为重症哮喘可能会对儿童的肺功能和身体发育产生长期影响，需要定期进行肺功能等相关检查评估。

总之，重症哮喘的抢救是一个多环节、需密切监测和综合处理的过程，要根据患者的具体情况，包括年龄、基础病史等因素，灵活调整抢救措施，以最大程度改善患者预后。

β受体阻滞剂因阻断支气管平滑肌β?受体致哮喘加重，有哮喘病史尤其是重症者应绝对避免，儿童重症哮喘更需严格排查；部分重症哮喘患者存在阿司匹林哮喘，服阿司匹林及NSAIDs会抑制COX使炎性介质生成增加诱发发作，儿童重症哮喘也需警惕NSAIDs使用，医生用药时要详询相关情况

一、β受体阻滞剂

1.作用机制及禁忌原因：β受体阻滞剂通过阻断支气管平滑肌上的β?受体，导致支气管平滑肌收缩，从而加重哮喘症状。例如，普萘洛尔等非选择性β受体阻滞剂，无论对β?还是β?受体均有阻断作用，重症哮喘患者使用后可能会引发严重的呼吸困难等哮喘急性加重情况。

2.特殊人群考虑：对于有哮喘病史的患者，尤其是重症哮喘患者，应绝对避免使用β受体阻滞剂。在临床用药时，医生需要详细询问患者的哮喘病史，儿童患者若有重症哮喘情况，更要严格排查此类药物的使用，因为儿童对药物的反应可能更为敏感，使用β受体阻滞剂可能会迅速导致哮喘发作加重，危及生命。

二、阿司匹林及非甾体抗炎药（NSAIDs）

1.引发哮喘的机制：部分重症哮喘患者可能存在阿司匹林哮喘，这类患者服用阿司匹林或其他NSAIDs后，会抑制环氧化酶（COX），使花生四烯酸代谢发生改变，白三烯等炎性介质生成增加，从而诱发哮喘急性发作或使哮喘症状加重。例如，有研究表明约10%-20%的哮喘患者存在阿司匹林不耐受现象，在重症哮喘患者中比例可能更高。

2.特殊人群情况：儿童重症哮喘患者同样需要警惕NSAIDs的使用，儿童的身体机能尚未完全发育成熟，对NSAIDs相关的哮喘诱发反应可能更为脆弱。在为儿童重症哮喘患者选择药物时，必须避免使用此类可能诱发哮喘加重的药物，医生在开具处方时要格外谨慎，仔细询问儿童的过敏史和基础疾病情况。