如何区分假肺炎链球菌与肺炎链球菌

大叶性肺炎与小叶性肺炎可从病原体、病理改变、临床表现、影像学表现及病程预后区分，大叶性肺炎由肺炎链球菌等细菌感染致肺泡纤维素性炎症，多见于青壮年，起病急，有典型症状体征及影像学表现，预后较好；小叶性肺炎病原体多样，以细支气管为中心化脓性炎症，多见于婴幼儿等，症状不典型，有相应体征及影像学表现，病程长，预后相对差。

病理改变方面：大叶性肺炎病理改变主要为肺泡内的纤维素性炎症，病变多从肺泡开始，迅速累及一段或整个肺叶，典型的病理分期包括充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期和溶解消散期，病变累及肺大叶的全部或大部；小叶性肺炎是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症，病变呈散在、灶状分布，常发生于两肺下叶及背侧，病灶大小不一，直径多在1cm左右（相当于小叶范围）。从病理形态上可直观区分两种肺炎的病变范围与特征。

临床表现方面：

症状：大叶性肺炎多见于青壮年，起病急骤，常有高热、寒战，体温可高达39~40℃，呈稽留热型，伴有咳嗽、咳铁锈色痰等典型表现；小叶性肺炎多见于婴幼儿、年老体弱者及久病卧床者，症状相对不典型，发热程度不一，可表现为低热或高热，咳嗽、咳痰，痰液可为脓性，部分患者可伴有呼吸困难等症状。不同年龄人群由于机体抵抗力等因素不同，临床表现有差异，婴幼儿患小叶性肺炎时可能更易出现呼吸急促等表现。

体征：大叶性肺炎在实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管呼吸音等；小叶性肺炎可闻及两肺散在的湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。

影像学表现方面：

大叶性肺炎：胸部X线或CT检查早期可无明显异常，或仅见肺纹理增粗，随着病情进展，实变期可见大片均匀致密的阴影，累及整个肺叶或肺段；

小叶性肺炎：X线表现为两肺下野、中内带可见散在的不规则小片状或斑点状模糊阴影，可融合成大片状。不同的影像学表现有助于医生准确区分两种肺炎。

病程与预后方面：大叶性肺炎经过及时有效的抗感染等治疗，一般病程较短，预后较好，多数患者可完全康复；小叶性肺炎病程相对较长，尤其是体质较弱的患者，如婴幼儿、老年人等，预后相对较差，容易出现呼吸衰竭、心力衰竭等并发症。不同年龄和基础健康状况的人群预后有别，老年人患小叶性肺炎后发生严重并发症的风险较高。

社区获得性细菌性肺炎常见病原菌有肺炎链球菌（儿童和成人社区获得性肺炎常见，发病与免疫状态有关）、流感嗜血杆菌（儿童社区获得性肺炎常见，有基础疾病老年人等也易感染）；医院获得性细菌性肺炎常见病原菌有铜绿假单胞菌（有基础疾病、长期住院、接受机械通气等患者易感染，耐药性强）、肺炎克雷伯菌（老年患者、有基础肺部疾病或接受过抗菌药物治疗患者易感染）、金黄色葡萄球菌（住院时间长、接受过侵入性操作患者易感染，分MSSA和MRSA等）。

一、社区获得性细菌性肺炎的常见病原菌

（一）肺炎链球菌

1.特点：是社区获得性肺炎最常见的病原菌之一。在儿童和成人社区获得性肺炎中均较为常见。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，常呈矛头状双排列。

2.影响因素：其发病与机体免疫状态等有关，儿童由于免疫系统发育尚未完善，相对更易感染肺炎链球菌引发肺炎；老年人因机体免疫功能衰退，也是肺炎链球菌肺炎的高发人群。

（二）流感嗜血杆菌

1.特点：也是社区获得性细菌性肺炎的常见病原菌。为革兰阴性短小杆菌。

2.影响因素：在儿童社区获得性肺炎中较为常见，儿童的呼吸道局部免疫功能相对较弱等因素使其易受流感嗜血杆菌侵袭；对于一些有基础疾病的老年人等，也可能因机体抵抗力下降而感染。

二、医院获得性细菌性肺炎的常见病原菌

（一）铜绿假单胞菌

1.特点：是医院获得性肺炎常见的病原菌之一，为革兰阴性杆菌，具有较强的耐药性。

2.影响因素：常见于有基础疾病、长期住院、接受机械通气等治疗的患者，这类患者机体抵抗力低，且医疗操作可能增加铜绿假单胞菌感染的机会，比如机械通气过程中气道防御屏障破坏等情况易导致其感染。

（二）肺炎克雷伯菌

1.特点：属于革兰阴性杆菌，也是医院获得性肺炎的常见病原菌。

2.影响因素：多见于老年患者、有基础肺部疾病或接受过抗菌药物治疗的患者，长期使用抗菌药物可导致菌群失调，使得肺炎克雷伯菌容易滋生引发感染。

（三）金黄色葡萄球菌

1.特点：有金黄色葡萄球菌，为革兰阳性球菌，可分为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）等，在医院获得性肺炎中也较为常见。

2.影响因素：常见于住院时间较长、接受过侵入性操作（如气管插管等）的患者，患者自身抵抗力下降以及医疗环境中的传播等因素促使其感染金黄色葡萄球菌引发肺炎。

化脓性脑膜炎的致病菌因人群不同而异，新生儿期主要为大肠埃希菌、B族链球菌等；婴幼儿期常见流感嗜血杆菌b型、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等；儿童期主要是肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等；免疫功能低下人群致病菌复杂，有肺炎链球菌等；头颅外伤或神经外科手术后人群与伤口污染相关，有金黄色葡萄球菌等，及时明确致病菌对针对性治疗至关重要，临床需结合患者具体情况检测病原菌指导抗感染治疗

一、不同年龄段常见的化脓性脑膜炎致病菌

新生儿期（出生28天内）：主要致病菌为大肠埃希菌、B族链球菌（GBS）等。其中，大肠埃希菌是较为常见的革兰阴性杆菌，可通过产道时被母亲产道内的细菌感染，GBS感染也较为重要，其感染与新生儿的免疫系统发育不完善等因素相关，新生儿血-脑屏障功能较差，易受这些致病菌侵袭引发化脓性脑膜炎。

婴幼儿期（1个月-5岁）：常见致病菌为流感嗜血杆菌b型（Hib）、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等。流感嗜血杆菌b型曾是该年龄段化脓性脑膜炎的主要致病菌之一，随着疫苗的接种，其发病率有所下降；肺炎链球菌在婴幼儿中的携带率相对较高，当机体抵抗力下降时易引发感染；脑膜炎奈瑟菌可引起流行性脑脊髓膜炎，在婴幼儿聚集的场所易发生传播。

儿童期（5岁以上）：主要致病菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等。肺炎链球菌在儿童期仍较为常见，可由上呼吸道感染等蔓延至脑膜引发炎症；脑膜炎奈瑟菌引起的脑膜炎可呈散发或小流行，在儿童集体生活环境中需密切关注。

二、其他特殊情况下的致病菌

免疫功能低下人群：如患有艾滋病、长期使用免疫抑制剂等人群，致病菌可能较为复杂，常见的有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。免疫功能低下使得机体清除致病菌的能力减弱，多种条件致病菌容易侵袭脑膜导致化脓性脑膜炎。

头颅外伤或神经外科手术后人群：此时致病菌可能与伤口污染相关，常见的有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。头颅外伤或神经外科手术破坏了头颅的屏障结构，外界的致病菌容易通过破损处进入脑膜引发感染。

化脓性脑膜炎的致病菌因人群年龄、免疫状态、是否有外伤或手术等情况而有所不同，及时明确致病菌对于针对性治疗至关重要。在临床诊疗中，需结合患者的具体情况进行病原菌的检测，如脑脊液涂片革兰染色、细菌培养等，以指导合理的抗感染治疗。

可从症状表现、体征表现、发病原因、病程发展来区分咳嗽和婴幼儿肺炎，单纯咳嗽一般症状轻、肺部听诊无异常、病因轻且病程短，肺炎除咳嗽外有呼吸异常、发热等全身症状、肺部可闻固定湿啰音、病因是病原体感染且病程长易加重，婴幼儿需密切观察呼吸等情况及时鉴别处理。

一、从症状表现区分

1.咳嗽特点：普通咳嗽一般为单一的咳嗽症状，咳嗽程度相对较轻，可能是偶尔发生的刺激性咳嗽等，咳嗽声音相对清亮，通常不伴有明显的呼吸急促、发热等全身症状加重的表现。例如，婴幼儿因冷空气刺激等引起的单纯咳嗽，一般精神状态较好，饮食睡眠不受明显影响。

2.肺炎症状：婴幼儿肺炎除了咳嗽外，还会有较为明显的呼吸异常表现，如呼吸频率增快，正常婴幼儿安静时呼吸频率约为30-40次/分钟，若肺炎时呼吸频率明显增快，可达50-60次/分钟以上，同时可能伴有发热，体温可呈低热、中热甚至高热，还可能出现精神萎靡、食欲减退等全身症状，部分患儿可出现口周发青、鼻翼扇动等表现。

二、从体征表现区分

1.咳嗽时的体征：单纯咳嗽时，肺部听诊一般无明显异常，胸廓起伏相对均匀，呼吸音正常，没有干湿啰音等异常声响。

2.肺炎时的体征：肺炎时肺部听诊可闻及固定的中、细湿啰音，这是肺炎较为典型的体征之一，同时胸部可能会有一些异常的体征表现，如胸部呼吸运动可能不对称等情况。

三、从发病原因区分

1.咳嗽常见原因：咳嗽可能由多种相对较轻的因素引起，比如呼吸道受到轻微的理化因素刺激（如空气干燥、少量灰尘刺激等）、上呼吸道轻度感染早期等。这些原因引起的咳嗽，一般病情发展相对较缓，炎症累及范围较局限。

2.肺炎常见原因：肺炎通常是由病原体感染引起，如细菌（肺炎链球菌等）、病毒（呼吸道合胞病毒等）、支原体等感染，病原体感染后累及肺部，导致肺部发生炎症反应，病情相对咳嗽而言更易累及肺部的较大范围组织，炎症程度相对较重。

四、从病程发展区分

1.咳嗽病程：单纯咳嗽如果是由非感染性轻度刺激因素引起，病程一般较短，经过脱离刺激因素等简单处理后，咳嗽症状可较快缓解。即使是感染性因素引起的轻度咳嗽，若及时采取合适措施，病程进展也较缓慢，一般不会在短时间内出现明显的呼吸等系统的严重改变。

2.肺炎病程：肺炎病程相对较长，病情变化相对较快，如果不及时治疗，可能会出现病情加重的情况，如呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症，从发病到出现严重并发症的时间相对较短，需要密切关注病情变化。

特殊人群（婴幼儿）温馨提示：婴幼儿身体各器官功能发育尚未完善，对于肺炎和咳嗽的辨别需要格外谨慎。家长要密切观察婴幼儿的呼吸、精神状态等情况。如果发现婴幼儿有咳嗽伴有呼吸异常、发热等表现，应及时就医，以便早期鉴别是咳嗽还是肺炎，从而进行及时有效的处理，避免延误病情，因为婴幼儿病情变化较快，早期准确区分并干预对其健康至关重要。

急性肺脓肿由多种病原菌引起，厌氧菌约占80%-90%，常见消化链球菌等，需氧及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌等；厌氧菌因口腔定植多，机体免疫力下降时易被吸入致肺脓肿，长期酗酒者等易受厌氧菌感染，儿童也可因口腔卫生不良发生；金黄色葡萄球菌致肺脓肿病情重，多与基础疾病等有关，肺炎链球菌致肺脓肿在免疫力低人群仍可能发生，大肠杆菌等肠道杆菌致肺脓肿与胃肠道基础疾病等有关，铜绿假单胞菌致肺脓肿多见于有基础肺部疾病等的患者。

一、急性肺脓肿的常见致病菌

急性肺脓肿主要由多种病原菌引起，包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌等。其中，厌氧菌是最为常见的致病菌，约占80%-90%，常见的有消化链球菌、消化球菌、脆弱拟杆菌等。需氧及兼性厌氧菌方面，常见的有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等。

（一）厌氧菌相关情况

厌氧菌在口腔中定植较多，当患者出现意识障碍、醉酒、受寒、过度疲劳等情况时，机体免疫力下降，口腔中的厌氧菌可被吸入下呼吸道，进而引发肺脓肿。例如，长期酗酒者由于酒精对咽部黏膜的损伤以及可能存在的机体免疫功能紊乱，更容易受到厌氧菌的感染而发生急性肺脓肿。对于儿童来说，若存在口腔卫生不良等情况，也可能因厌氧菌吸入导致肺脓肿，但相对成人发生率较低，不过一旦发生需特别重视其口腔护理等综合干预。

（二）需氧及兼性厌氧菌相关情况

金黄色葡萄球菌引起的肺脓肿往往病情较为严重，常伴有高热、寒战等全身中毒症状，其感染多与患者本身存在基础疾病、皮肤感染灶等有关。比如有皮肤疖肿的患者，金黄色葡萄球菌可通过血行播散至肺部引发肺脓肿。肺炎链球菌引起的肺脓肿在以往相对较为常见，随着抗生素的广泛应用，其发生率有所变化，但在一些免疫力较低的人群中仍可能发生，像老年患者、患有慢性疾病（如糖尿病等）的人群，肺炎链球菌感染导致急性肺脓肿的风险相对较高。大肠杆菌等肠道杆菌引起的肺脓肿通常与患者存在胃肠道相关的基础疾病或者有胃肠道内容物误吸等情况有关，例如有肠梗阻导致呕吐物误吸的患者，就容易因大肠杆菌等肠道杆菌感染引发肺脓肿。铜绿假单胞菌引起的肺脓肿多见于有基础肺部疾病、长期住院、使用免疫抑制剂或者有侵入性操作的患者，这类患者机体抵抗力差，铜绿假单胞菌容易定植并感染肺部导致肺脓肿。