慢性肾衰竭有哪些临床表现

左心衰竭有症状和体征表现，症状包括劳力性呼吸困难（左心衰竭最早出现，运动致回心血量增加等致肺淤血加重）、端坐呼吸（肺淤血达一定程度不能平卧，端坐可减轻）、夜间阵发性呼吸困难（夜间发作，与迷走神经张力增高等有关），以及咳嗽、咳痰（夜间常见，白色浆液性泡沫状痰，偶带血丝）、咯血（可痰中带血或大量咯血，慢性左心衰肺静脉压升高致痰中带血，急性左心衰现粉红色泡沫样痰）；体征有肺部体征（两肺底可闻湿性啰音，随病情加重蔓延全肺，伴支气管痉挛可闻干性啰音）、心脏体征（心脏扩大、心率加快、心尖区舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进），且不同年龄、性别患者表现有差异，部分生活方式、基础疾病等会影响其表现。

一、症状表现

1.呼吸困难

劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。由于运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。例如，患者在从事轻度体力活动，如快走、爬楼梯等时就出现气促，休息后可缓解。其机制是运动时交感神经兴奋，心率加快，左心室充盈减少，且运动时肺血流增加，肺淤血加重，导致呼吸困难。对于不同年龄的人群，儿童左心衰竭出现劳力性呼吸困难时，可能表现为活动耐力下降，玩耍时容易疲倦、气短；老年患者可能原本有基础的心肺功能减退，劳力性呼吸困难更易被忽视，但一旦出现需高度重视，因为其可能合并多种基础疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，会进一步加重病情发展。

端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。患者常采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难。这是因为端坐时下肢血液回流减少，肺淤血减轻，同时膈肌下移，胸腔容积增大，利于呼吸。在生活方式方面，长期高盐饮食、过量饮酒等可能增加左心衰竭发生风险，进而影响端坐呼吸的出现及严重程度。对于有基础心脏病史的人群，如女性绝经后雌激素水平变化可能影响心脏功能，更容易出现端坐呼吸等左心衰竭表现，需要密切关注自身身体状况。

夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，呼吸深快。重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。多于夜间发作，与睡眠时迷走神经张力增高，使支气管收缩，膈肌抬高，肺活量减少等有关。年龄较大的患者发生夜间阵发性呼吸困难时，可能合并睡眠呼吸暂停低通气综合征等情况，需要进一步鉴别诊断。有高血压病史的人群，血压控制不佳时更易出现夜间阵发性呼吸困难，因为高血压会加重心脏后负荷，影响左心功能。

2.咳嗽、咳痰、咯血

咳嗽、咳痰：咳嗽是较早出现的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻。咳痰一般为白色浆液性泡沫状痰，偶可见痰中带血丝。其发生机制是肺淤血刺激支气管黏膜及肺泡所致。对于长期吸烟的左心衰竭患者，烟草中的有害物质会损伤呼吸道黏膜，加重咳嗽、咳痰的症状，且不利于病情的控制。不同性别患者中，女性左心衰竭患者咳嗽、咳痰的表现可能与男性无明显差异，但在合并其他疾病时可能有所不同，如女性合并自身免疫性疾病时，可能影响痰液的性质等。

咯血：可表现为痰中带血，也可出现大量咯血。长期慢性左心衰竭时，肺静脉压力升高，导致支气管黏膜下静脉破裂出血，出现痰中带血；急性左心衰竭时，可出现粉红色泡沫样痰，这是因为肺泡和支气管黏膜淤血，毛细血管破裂出血，与水肿液混合形成。老年患者咯血时，需要警惕是否合并肺部感染、肺癌等其他疾病，因为老年人群基础疾病较多，容易出现多种情况并存。有风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史的患者，左心衰竭时更易出现咯血症状，因为二尖瓣狭窄会导致左心房压力升高，进而引起肺淤血等一系列改变。

二、体征表现

1.肺部体征

两肺底可闻及湿性啰音，随病情加重可蔓延至全肺，若伴支气管痉挛可闻及干性啰音。例如，轻度左心衰竭时可能仅在双肺底听到少量湿性啰音，随着病情进展，湿性啰音范围扩大。对于儿童左心衰竭患者，肺部体征的表现可能因儿童胸廓、呼吸等生理特点与成人不同，如儿童肺部组织相对娇嫩，啰音的听诊可能需要更细致的判断。有过敏体质的左心衰竭患者，出现干性啰音的可能性相对较高，因为过敏可能诱发支气管痉挛，加重肺部干性啰音的情况。

2.心脏体征

心脏扩大，心率加快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。心脏扩大是因为左心室代偿性肥厚、扩张所致；心率加快是机体的一种代偿机制，但长期心率加快会加重心脏负担；舒张期奔马律是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动所致；肺动脉瓣区第二心音亢进是因为肺循环淤血，肺动脉压力增高。不同年龄的患者心脏体征表现有所差异，老年患者心脏结构和功能发生退变，心脏扩大可能不明显，但心率加快等表现可能更为突出。女性患者在妊娠期等特殊生理时期，心脏负担加重，可能影响心脏体征的表现，需要结合具体生理阶段进行评估。

心力衰竭分为原发性右心衰竭和继发性右心衰竭，原发性右心衰竭包括右心室本身的心肌病变（如致心律失常性右室心肌病）和右心室流出道梗阻（如肺动脉瓣狭窄、肺动脉栓塞）；继发性右心衰竭有左心衰竭累及右心（如冠心病左心衰竭继发右心衰竭）、肺部疾病导致右心受累（如COPD、肺间质纤维化）、先天性心脏病相关（如房间隔缺损、动脉导管未闭）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、其他系统疾病影响右心（如原发性肺动脉高压、心包疾病）等情况。

一、原发性右心衰竭原因

1.右心室本身的心肌病变

如致右心的心肌病，一些特定类型的心肌病主要累及右心室，例如致心律失常性右室心肌病，其病理特征是右心室心肌被纤维脂肪组织进行性替代，这会影响右心室的正常收缩和舒张功能，从而导致右心衰竭。从发病机制来看，基因缺陷等因素导致心肌细胞发育异常，进而引发心肌结构和功能的改变，最终影响右心的泵血功能。

2.右心室流出道梗阻

肺动脉瓣狭窄是常见的右心室流出道梗阻原因。先天性肺动脉瓣狭窄较为多见，由于肺动脉瓣开放受限，右心室向肺动脉射血阻力增加，右心室需要克服更高的压力来泵血，长期如此会导致右心室肥厚、扩张，最终发展为右心衰竭。另外，肺动脉的栓塞也可造成右心室流出道梗阻，肺动脉大块栓塞时，肺动脉压力急剧升高，右心室后负荷突然增加，影响右心室的收缩功能，进而引发右心衰竭。

二、继发性右心衰竭原因

1.左心衰竭累及右心

左心衰竭时，肺循环淤血，肺静脉压力升高，肺循环阻力增加，右心室要将血液泵入肺循环就需要克服更高的阻力，长期的后负荷增加会导致右心室肥厚、扩张，最终发展为右心衰竭。例如，冠心病引起左心衰竭后，随着病情进展可继发右心衰竭。其病理生理基础是左心功能不全导致肺循环淤血，右心的前向血流受阻，右心室充盈压升高，进而引起右心衰竭。

2.肺部疾病导致右心受累

慢性阻塞性肺疾病（COPD）：COPD患者长期存在气道阻塞，气体交换障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。缺氧可引起肺小动脉收缩，肺动脉压力升高，右心室后负荷加重。同时，COPD还可引起肺血管重塑，进一步增加肺动脉阻力，最终导致右心衰竭。研究表明，COPD患者中右心衰竭的发生率较高，其发病与肺部长期的炎症反应、缺氧等多种因素相关。

肺间质纤维化：肺间质纤维化会使肺的顺应性降低，气体交换面积减少，导致缺氧，引起肺血管收缩，肺动脉高压形成，进而影响右心功能。肺间质纤维化患者的肺组织弹性减退，肺循环阻力增加，右心室做功增加，长期可导致右心衰竭。

3.先天性心脏病相关

如房间隔缺损，左心房压力高于右心房，会有左向右分流，使右心室的回心血量增加，右心室容量负荷过重。长期的容量负荷过重会导致右心室扩张、肥厚，最终发展为右心衰竭。动脉导管未闭时，主动脉的血液持续分流至肺动脉，增加了肺循环血量，右心室的前负荷增加，同样可引起右心室的结构和功能改变，进而导致右心衰竭。

4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压

多次肺小动脉栓塞后，未及时完全溶解的血栓机化，导致肺动脉狭窄或闭塞，肺动脉阻力增加，右心室后负荷加重。这种慢性的肺动脉高压逐渐进展，会使右心室肥厚、扩张，最终引发右心衰竭。其发病与反复的微小肺栓塞未得到有效处理，血栓不断堆积有关。

5.其他系统疾病影响右心

原发性肺动脉高压：病因尚不十分明确，但会导致肺动脉压力进行性升高，右心室后负荷显著增加，最终引起右心衰竭。患者会逐渐出现活动后气短、乏力等症状，随着病情进展右心衰竭表现逐渐明显。

心包疾病：缩窄性心包炎时，心包增厚、粘连，限制了心脏的舒张功能，右心室的充盈受限，导致右心室舒张末期压力升高，进而引起体循环淤血，出现右心衰竭的表现。例如，结核性心包炎如果治疗不彻底，可发展为缩窄性心包炎，影响心脏的正常功能。

慢性肝衰竭是严重的肝脏疾病，治疗方法包括支持治疗、药物治疗、人工肝治疗、肝移植及并发症处理等。当身体出现异常时，应赶紧就医，听从医生的指导进行诊治，不宜擅自用药。
1.支持治疗：卧床休息，保证营养供给，维持水电解质平衡。
2.药物治疗：使用促肝细胞生长素、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸等改善肝功能。
3.人工肝治疗：通过血浆置换、胆红素吸附等清除体内有害物质。
4.肝移植：适用于病情严重且其他治疗无效的患者。
5.并发症处理：针对腹水、肝性脑病等并发症进行相应治疗。
慢性肝衰竭治疗需综合多种方法，患者应在正规医院接受专业治疗。

肾衰竭分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭。对于老人来说，因为本身肾功能的基础就比较差，已经出现了一定程度的肾功能的减退，所以比年轻人来说更加容易出现急性肾衰竭或者是慢性肾衰竭。

在肾衰竭的早期很多人的症状是比较隐秘的，老年人可能更加会明显一些。像老年人没有明显原因的情况底下，出现了比平时明显的疲倦乏力，或者是胃纳减退、精神状态变差的这些情况。如果跟平时的生活状况已经是完全不同，尤其是消化系统的一些症状，胃纳减退、恶心呕吐这些症状，要及时找医生进行相关的临床检查，有时候可能提示就是肾功能损害早期的症状。

凡是肾衰竭我们一定要注意早期发现、早期治疗，才能够达到比较好的临床效果。

支气管扩张会带来多方面危害，包括导致呼吸功能损害，使呼气流量受限、FEV等指标下降，影响通气功能及呼吸储备能力；引起反复咯血，约50%-70%患者有咯血症状，少量痰中带血，大量可危及生命；造成反复肺部感染，扩张支气管易滋生病原体且痰液引流不畅致感染反复，加重炎症反应；引发慢性呼吸衰竭，致肺通气和换气功能障碍，出现低氧、高碳酸血症，降低患者活动耐力和生活质量；还会引发肺心病，使肺部循环阻力增加，右心负担加重，致右心室肥厚、扩大，进一步影响心脏功能，加速进展的因素及对不同患者的不良影响各异。

反复咯血

支气管扩张病灶处的血管因炎症刺激变得脆弱，容易破裂出血。据统计，约50%-70%的支气管扩张患者会有不同程度的咯血症状。少量咯血可能仅表现为痰中带血，而大量咯血时可能危及生命。对于老年患者，咯血可能导致气道堵塞，引发窒息风险；儿童患者反复咯血可能影响其心理状态，导致焦虑等情绪问题，并且大量失血还可能影响其造血系统及身体的正常代谢。

反复肺部感染

扩张的支气管内易滋生细菌等病原体，且由于气道清除功能受损，痰液引流不畅，使得肺部感染反复发生。感染会进一步加重支气管的炎症反应，形成恶性循环。例如铜绿假单胞菌等常见致病菌易在支气管扩张患者的气道内定植。对于有基础疾病的老年患者，反复感染可能诱发基础疾病加重，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，感染会使COPD急性加重，肺功能急剧恶化；儿童患者反复感染可能影响其肺部正常的生长发育，导致肺功能长期受损。

慢性呼吸衰竭

随着病情的进展，支气管扩张引起的广泛肺组织破坏会导致肺通气和换气功能严重障碍。患者会出现低氧血症，进而发展为高碳酸血症，最终导致慢性呼吸衰竭。在生活方式方面，长期呼吸功能不全的患者活动耐力明显下降，生活质量严重降低。对于女性患者，由于呼吸功能受限可能影响其日常的家务劳动等活动；老年患者出现慢性呼吸衰竭会严重影响其生活自理能力和寿命，需要长期的医疗照护。

肺心病

长期的支气管扩张导致肺部循环阻力增加，右心负担加重，逐渐引起右心室肥厚、扩大，最终发展为肺源性心脏病（肺心病）。肺心病会进一步影响心脏功能，出现右心衰竭等表现，如下肢水肿、肝大等。对于有吸烟等不良生活方式的患者，会加速肺心病的进展；儿童患者如果支气管扩张未得到有效控制，肺心病的发生可能会影响其成年后的心脏功能和生活质量。