消化道出血保守治疗的适应证

消化道出血是指从食管到肛门，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠各种病变引起的出血。对于通过各种已明确出血部位及病变性质的患者，经保守治疗无效或治疗后再出血的患者，可以考虑手术治疗。其适应证如下：

1、保守治疗24h以上未控制出血；

2、持续输血800ml以上血压不稳定；

3、内科止血后短期内反复大出血；

4、结肠憩室出血应保守治疗，若出血不止或反复出血，可行节段性肠切除。；

5、肠道血管畸形为多发性病灶者，经血管造影显示为本病，不论有无造影剂渗出，如无其他阳性发现，宜行相应肠管切除；

6、如溃疡出血可采取胃大部切除；

7、消化道肿瘤出血行肿瘤根治手术；

8、门静脉高压食管胃底静脉破裂大出血经药物治疗及三腔双囊管压迫止血无效的，可考虑行胃底贲门周围血管离断术；

9、对于急性弥漫性胃肠黏膜病变及全身疾病引起的消化道出血则仍以保守治疗为主。

参考资料：[1]施宝民,艾开兴.老年普通外科学.第1版[M].上海.上海科学技术出版社.2016.

胃镜检查的适应证主要有疑似上消化道疾病的症状、上消化道出血、溃疡或息肉等病变、疑似胃部恶性病变、胃癌术前检查和术后复查等，禁忌症包括严重心肺疾病、上消化道穿孔或穿孔急性期、严重咽喉疾病、精神失常者、腐蚀性食道炎或食管溃疡等。

一.适应症

当患者出现反复且原因不明的上腹部疼痛、烧心、反酸、嗳气、恶心、呕吐、吞咽困难等症状时，需要进行胃镜检查。

2.上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等病变引起的出血。当患者出现呕血、黑便、便血等症状，怀疑存在上消化道出血时，胃镜检查是首选的诊断方法。

对于已知患有胃溃疡、十二指肠溃疡的患者，定期进行胃镜检查可观察溃疡的愈合情况，判断治疗效果，同时排查是否存在溃疡恶变。

当患者出现不明原因的体重减轻、贫血、食欲不振，且伴有上腹部不适或疼痛时，高度怀疑胃部恶性病变，如胃癌、胃淋巴瘤等。胃镜检查能够直接观察胃部病变的形态、范围，并通过取病变组织进行病理活检，这是确诊胃部恶性肿瘤的金标准。

胃癌患者在手术前进行胃镜检查，有助于医生更准确地判断肿瘤的位置、大小、侵犯深度，以及与周围组织的关系，从而制定合理的手术方案。术后定期复查胃镜，可观察手术部位的愈合情况，及时发现是否有肿瘤复发、吻合口狭窄等并发症，以便尽早采取治疗措施，改善患者的预后。

二.禁忌症

患有严重的心力衰竭、心肌梗死急性期、严重心律失常、呼吸衰竭、肺气肿等心肺疾病的患者，由于胃镜检查过程中可能会引起患者不适，导致心肺功能进一步恶化，甚至出现心跳骤停、呼吸停止等严重后果，因此不适合进行胃镜检查。

上消化道穿孔时，胃肠道内的内容物会流入腹腔，引起弥漫性腹膜炎。此时进行胃镜检查，会进一步加重腹腔污染，诱发严重的感染性休克等并发症。

如严重的咽喉炎、咽喉部肿瘤、咽喉部狭窄等疾病，会导致患者咽喉部疼痛、吞咽困难，甚至可能存在气道梗阻风险。进行胃镜检查时，镜身需要通过咽喉进入食管，这会加重咽喉部的损伤和不适，还可能因操作困难导致窒息等严重意外。

精神失常者无法配合胃镜检查过程中的指令，如吞咽、屏气等，容易导致检查过程不顺利，增加操作风险，可能会造成咽喉、食管、胃等部位的损伤。

腐蚀性食道炎或食管溃疡多由误服强酸、强碱等腐蚀性物质引起，食管黏膜会出现严重的充血、水肿、糜烂、溃疡，甚至穿孔。此时进行胃镜检查，镜身的摩擦和挤压可能会导致食管黏膜进一步损伤，引发大出血、穿孔等严重并发症。

颈椎病可以手术治疗，但有严格适应证和禁忌证。适应证包括神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型颈椎病中符合相应条件的情况；禁忌证有全身情况差、局部皮肤感染、颈椎病变不明确等。手术方式有前路和后路手术。手术有神经损伤、出血、感染等风险，术后需规范康复训练并定期复查。

一、手术治疗的适应证

1.神经根型颈椎病

经过正规保守治疗3-6个月无效，或者症状进行性加重，严重影响生活和工作的患者。例如，患者出现上肢肌肉无力、萎缩，保守治疗无法缓解持续的剧烈疼痛，严重影响日常的手部精细动作，如无法执笔写字、持物不稳等情况。

对于存在明显神经根压迫体征，如神经支配区域的感觉减退、反射异常进行性加重的患者，也可考虑手术。

2.脊髓型颈椎病

诊断明确后，一旦出现脊髓受压的表现，如四肢麻木、无力，行走踩棉感，双手精细动作障碍等，应尽早手术。因为脊髓型颈椎病若不及时手术，病情可能会进行性加重，导致不可逆的脊髓损伤，严重时可致截瘫等严重后果。无论是年轻患者还是老年患者，只要符合脊髓受压的手术指征，都应考虑手术。对于老年患者，需综合评估其全身状况，在能耐受手术的前提下进行手术。

3.椎动脉型颈椎病

经血管造影等检查证实有明显的椎动脉受压，且经保守治疗无效，有明显的眩晕等椎-基底动脉供血不足症状，影响日常生活和工作的患者可考虑手术。

4.交感神经型颈椎病

经过严格的保守治疗无效，且症状严重影响患者的生活质量，经各项检查明确是由颈椎病变导致的交感神经症状为主的患者可考虑手术，但相对前几种类型，此类手术的适应证较严格。

二、手术治疗的禁忌证

1.全身情况差

例如患者合并严重的心脑血管疾病，如未控制的严重高血压、冠心病，心功能不全等，无法耐受手术创伤。对于老年患者，要充分评估其心肺功能等全身状况，若全身状况不能耐受手术，则不宜进行手术治疗。

合并严重糖尿病且血糖控制不佳的患者，手术风险较高，也属于手术禁忌证范畴。

2.局部皮肤感染

颈部皮肤存在感染病灶时，进行手术可能会导致感染扩散，加重病情，因此在皮肤感染未控制前不能进行手术。

3.颈椎病变不明确

对于一些症状不典型，通过各项检查难以明确颈椎病变与症状之间明确因果关系的患者，不适合进行手术治疗。

三、手术方式

1.前路手术

主要适用于颈椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成等导致脊髓或神经根前方受压的情况。通过前路手术可以直接切除压迫物，解除对脊髓或神经根的压迫。例如，对于单纯的颈椎间盘突出症，可采用前路椎间盘切除植骨融合内固定术等。

2.后路手术

适用于多节段脊髓受压、椎管狭窄等情况。后路手术主要是通过扩大椎管容积来缓解脊髓受压，如单开门或双开门椎管扩大成形术等。对于老年患者，后路手术相对前路手术创伤可能相对较小，但也需要根据患者的具体病情来选择合适的术式。

四、手术治疗的风险及注意事项

1.手术风险

手术可能会出现神经损伤的风险，导致术后神经症状加重，如原本的肢体麻木、无力症状加重，甚至出现新的神经功能障碍。

还可能出现出血、感染等并发症。出血可能导致颈部血肿形成，压迫气管，引起呼吸困难等严重后果；感染则会影响手术效果，延长患者的康复时间。

2.术后康复注意事项

无论是前路还是后路手术，患者术后都需要进行规范的康复训练。康复训练包括颈部肌肉的功能锻炼等，以促进颈部功能的恢复。对于不同年龄的患者，康复训练的强度和方式有所不同。年轻患者相对可以进行强度稍大的康复训练，而老年患者则需要循序渐进，避免过度活动导致颈部损伤。例如，术后早期可进行颈部的轻微活动，如左右转动、前屈后伸等，但幅度不宜过大，随着康复进程逐渐增加活动度和强度。同时，要注意观察术后患者的恢复情况，定期进行复查，了解颈部的恢复状况以及神经功能的恢复情况等。

肝内胆管结石的治疗包括一般治疗、药物治疗、内镜治疗和中医中药治疗。一般治疗需饮食调整（低脂、规律进餐）和观察病情；药物治疗有抗感染（选头孢菌素类等抗生素）和利胆（如熊去氧胆酸，注意适应证等）；内镜治疗中ERCP适用于部分肝内胆管结石但肝内深部位效果不佳且需防并发症，EST用于合并胆总管结石者但要慎用于特定患者；中医中药治疗有利胆排石方剂，需辨证论治且特殊人群慎用、效果较慢需长期坚持。

一、一般治疗

1.饮食调整

对于肝内胆管结石患者，应遵循低脂饮食原则。高脂肪饮食可能会刺激胆囊收缩素的分泌，导致胆道括约肌痉挛，从而诱发胆绞痛等症状。研究表明，长期高脂饮食会增加胆汁中胆固醇、胆红素的含量，促进结石的形成和增长。患者应减少动物脂肪、油炸食品等的摄入，增加蔬菜、水果等富含膳食纤维食物的摄取，膳食纤维可以促进胆汁酸的排泄，降低胆汁中胆固醇的饱和度，有助于预防结石的进一步发展。

注意饮食规律，定时进餐。不吃早餐会使胆汁在胆囊内停留时间过长，胆汁中的胆固醇等成分容易沉积形成结石，所以保持规律的早餐摄入有助于维持正常的胆汁排泄节律。

2.观察病情

密切关注患者的症状变化，如腹痛的部位、性质、程度以及发作频率等。如果患者出现右上腹或上腹部隐痛、胀痛，有时可向右肩部或背部放射，或者伴有恶心、呕吐等症状，需要及时评估病情变化。对于老年患者，由于其机体反应相对迟钝，病情变化可能不典型，更要加强病情观察，因为老年患者可能合并多种基础疾病，结石相关并发症可能会更严重。

二、药物治疗

1.抗感染药物

当肝内胆管结石患者合并胆道感染时，需要使用抗感染药物。常用的有头孢菌素类等抗生素。胆道感染多由肠道革兰阴性杆菌引起，头孢菌素类抗生素对这类细菌有较好的抗菌活性。例如，头孢曲松对大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等有较强的抗菌作用。但在使用抗感染药物时，要根据患者的病情严重程度、感染的细菌种类等合理选择，同时要注意药物的不良反应，如过敏反应等。对于儿童患者，使用抗感染药物需要更加谨慎，要根据儿童的体重等因素精确计算药物剂量，避免药物不良反应的发生。

2.利胆药物

熊去氧胆酸等利胆药物可促进胆汁分泌，增加胆汁中的胆酸含量，降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯的含量，使胆汁稀释，有利于结石的溶解和排出。研究显示，熊去氧胆酸可以改变胆汁成分，使胆汁对胆固醇的溶解能力增加。但该药物的使用有一定的适应证和禁忌证，例如，胆道完全梗阻、严重肝功能减退等患者禁用。对于妊娠期女性等特殊人群，使用利胆药物需要充分评估风险效益比，因为妊娠期女性的生理状态特殊，药物可能会对胎儿产生影响。

三、内镜治疗

1.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

ERCP可用于取出肝内胆管结石，但主要适用于肝外胆管结石或肝内胆管结石位于肝总管等较易操作部位的情况。通过ERCP可以插入十二指肠镜，经十二指肠乳头进入胆管，注入造影剂明确结石位置后，利用取石网篮等工具取出结石。该方法具有创伤小等优点，但对于肝内较深部位的结石，可能取石效果不佳。在操作过程中，需要注意可能发生的并发症，如胰腺炎、胆管炎等。对于老年患者，由于其机体功能减退，发生并发症的风险相对较高，操作前需要充分评估患者的心肺功能等情况，确保患者能够耐受操作。

2.内镜下乳头括约肌切开术（EST）

对于合并胆总管结石的肝内胆管结石患者，EST可以扩大十二指肠乳头开口，有助于结石的取出。但该操作可能会引起出血、穿孔等并发症。在考虑EST治疗时，要严格掌握适应证，对于有出血倾向、严重心肺功能不全等患者要谨慎使用。对于儿童患者，由于其消化道结构和功能尚未发育完全，EST操作的风险更高，一般不优先考虑该治疗方法。

四、中医中药治疗

1.中药方剂

一些中药方剂具有利胆排石的作用。例如，大柴胡汤等方剂，其中的药物成分可能通过调节胆汁分泌、促进胆道括约肌松弛等机制发挥作用。研究表明，大柴胡汤可以增加胆汁流量，改善胆汁的排泄功能。但中医中药治疗肝内胆管结石需要在专业中医师的辨证论治下进行，根据患者的具体病情、体质等因素进行方剂的调配。对于妊娠期女性等特殊人群，使用中药需要特别谨慎，因为中药成分复杂，可能会对胎儿产生影响，需要由专业医生评估后谨慎使用。同时，中药治疗的效果可能相对较慢，需要患者长期坚持用药，并定期复查评估疗效。

脚后跟骨刺治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括休息与减少负重、物理治疗（热敷、超短波治疗、按摩）、药物治疗（非甾体抗炎药成人短期使用）；手术治疗适用于保守治疗无效且症状严重影响生活工作者，儿童一般先保守治疗，手术有适应证和相应方式及术后护理康复要求。

一、保守治疗

1.休息与减少负重：对于脚后跟骨刺患者，休息是非常重要的。避免长时间站立或行走，尤其是穿高跟鞋或硬底鞋时，尽量选择舒适、有良好缓冲的鞋子，以减少对脚后跟的压力刺激，防止骨刺症状加重。比如从事需要长时间站立工作的人群，应适当增加休息时间，每小时左右休息5-10分钟，活动一下脚部。对于儿童患者，要避免过度奔跑等剧烈运动导致脚后跟受力过大。

2.物理治疗

热敷：可以促进局部血液循环，缓解疼痛。用温毛巾或热水袋敷在脚后跟，每次15-20分钟，每天可进行3-4次。对于不同年龄的人群，温度要适度调整，儿童皮肤较娇嫩，温度不宜过高，一般控制在40℃左右，成人可稍高但不超过50℃。

超短波治疗：利用超短波的能量改善局部组织的代谢，减轻炎症反应。超短波治疗需要在专业医疗机构由医护人员操作，根据患者的具体情况调整治疗参数。对于有皮肤破损、心脏起搏器等特殊情况的患者要避免使用该治疗方法。

按摩：由专业人员进行适当的脚后跟按摩，能放松局部肌肉，改善血液循环。按摩时力度要适中，避免过度用力造成损伤。儿童的话要由专业儿科医护人员进行轻柔按摩，根据儿童的耐受程度调整手法。

3.药物治疗（非甾体抗炎药）：非甾体抗炎药可以缓解疼痛和炎症，但儿童一般不建议使用，成人可在医生指导下短期使用如布洛芬等非甾体抗炎药。不过使用前要排除药物禁忌证，如有消化道溃疡病史的患者要谨慎使用，因为这类药物可能会刺激胃肠道。

二、手术治疗

1.手术适应证：如果保守治疗无效，且脚后跟骨刺引起严重的疼痛、行走困难等症状时，可考虑手术治疗。例如经过3-6个月以上规范的保守治疗后，症状仍无明显缓解，严重影响日常生活和工作的患者。对于儿童患者，一般先以保守治疗为主，因为儿童身体处于发育阶段，手术可能会对其生长发育产生影响，只有在极其严重的情况下才会考虑手术，且要充分评估手术风险和对儿童未来生长的影响。

2.手术方式：常见的手术方式有骨刺切除术等。手术需要在严格的无菌操作下进行，术后要进行精心的护理，包括伤口的观察、预防感染等。对于成人患者术后要逐渐进行康复锻炼，儿童患者术后康复要更加谨慎，遵循儿科康复的特殊要求，由专业康复人员制定个性化的康复计划，避免影响儿童脚部正常发育。