亚急性自体瓣膜心内膜炎的发病因素

感染性心内膜炎（IE）根据瓣膜材质可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎。亚急性自体瓣膜心内膜炎的发病与下列因素有关：

1、血流动力学因素：亚急性者多发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣的瓣叶心房面、主动脉瓣的瓣叶心室面和室间隔缺损的右心室侧，可能与处于湍流下方部位的内膜灌注压力下降，利于微生物沉积和生长有关。另外高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤，并易于感染，如二尖瓣反流面对的左心房壁、主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁。亚急性自体瓣膜心内膜炎在压差小的部位，如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时，如房颤和心力衰竭时少见，瓣膜狭窄较关闭不全少见；

2、非细菌性血栓性心内膜炎：实验研究证实IE常源于非细菌性血栓性心内膜炎，当内皮受损时，血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，成为细菌定居瓣膜表面的重要因素。无菌性赘生物偶见于正常瓣膜，但最常见于湍流区﹑瘢痕处（如感染性心内膜炎后）和心外因素所致的内膜受损区；

3、短暂性菌血症：各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症。口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症。消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症。葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生；

4、细菌感染无菌性赘生物：取决于发生菌血症的频度和循环中细菌的数量和细菌黏附于无菌性赘生物的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌。而大肠埃希杆菌的黏附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎。细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大。厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护。

参考资料：[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].北京.人民卫生出版社.2013.

细菌性心内膜炎会导致全身发热和无力，在发病的时候会感到心前区疼痛，甚至患者的呼吸也会受到影响。这种内膜炎会影响到心脏的其他瓣膜，因此也会造成血液流动障碍，心前区的疼痛还会逐渐扩散到后背部。细菌性心内膜炎容易诱发猝死，因此一定要尽快治疗，不可以延误最佳治疗时机。

亚急性感染性心内膜炎临床表现多样，全身感染症状有发热（热型多变，不同人群表现有差异）、乏力、食欲不振、体重减轻、贫血；心脏表现为心脏杂音性质改变或新出现杂音，严重时可引发心力衰竭，不同年龄性别听诊有影响因素；血管损害表现有瘀点、指（趾）甲下线状出血、Osler结节、Janeway损害，不同人群表现和发生情况有别；神经系统表现包括头痛、头晕、偏瘫、失语、精神症状，不同年龄段表现和预后不同。特殊人群如儿童需关注生长发育和用药影响，老年人要考虑基础疾病和药物不良反应，孕妇用药要谨慎权衡对胎儿影响，免疫功能低下人群易患病且病情严重，需注意预防和监测。

一、全身感染症状

1.发热：是亚急性感染性心内膜炎最常见的症状，热型多变，以不规则热多见，体温一般在37.5℃39℃之间。不同年龄人群发热表现可能有差异，儿童可能因体温调节中枢发育不完善，发热更为急骤且体温波动较大；老年人由于身体反应能力下降，发热可能不典型，体温升高幅度相对较小。有基础疾病如免疫功能低下者，发热可能更为持久且难以控制。

2.乏力、食欲不振：患者常感到全身疲倦、无力，对食物缺乏兴趣。这是由于感染导致身体代谢紊乱，能量消耗增加，胃肠道功能受影响。老年人本身胃肠功能较弱，在患病时食欲不振的表现可能更为明显，需要注意营养支持。

3.体重减轻：长期的感染和消耗，使得患者体重逐渐下降。尤其是本身患有慢性疾病、身体较为虚弱的人群，体重减轻可能更为显著。

4.贫血：多为轻度至中度贫血，随着病情进展逐渐加重。贫血会导致患者面色苍白、头晕、心慌等症状。儿童正处于生长发育阶段，贫血可能影响其正常的生长和智力发育；老年人贫血可能加重心脏负担，诱发或加重心力衰竭。

二、心脏表现

1.心脏杂音：大部分患者可出现原有心脏杂音的性质改变或新出现的心脏杂音。杂音的特点与受累的心瓣膜有关，如二尖瓣受累时可出现收缩期吹风样杂音。不同年龄和性别的患者，心脏杂音的听诊可能受到胸壁厚度、胸廓形态等因素的影响。儿童胸壁较薄，杂音相对容易听诊清楚；肥胖者或胸廓畸形者，杂音听诊可能会受到一定干扰。

2.心力衰竭：是亚急性感染性心内膜炎的严重并发症之一。随着病情进展，瓣膜受损严重，导致心脏功能下降，出现呼吸困难、端坐呼吸、水肿等心力衰竭的症状。老年人心脏储备功能差，更容易发生心力衰竭，且预后相对较差。有心脏病史的患者，发生心力衰竭的风险更高。

三、血管损害表现

1.瘀点：可出现在任何部位的皮肤和黏膜，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见，为红色或紫色的小点，压之不褪色。这是由于感染导致血管壁受损，红细胞渗出所致。儿童皮肤较为娇嫩，瘀点可能更为明显；老年人皮肤弹性差，瘀点吸收相对较慢。

2.指（趾）甲下线状出血：表现为指（趾）甲下的暗红色线状出血，边界清晰。这是由于血管炎引起的局部出血。长期从事手部劳动的人群，指（趾）甲下线状出血可能因外力作用而加重。

3.Osler结节：多位于指（趾）垫处，呈豌豆大小的红色或紫色痛性结节。一般认为是血管炎或微血栓形成所致。不同年龄患者Osler结节的发生情况可能与免疫反应强度有关，年轻人免疫反应相对较强，发生Osler结节的可能性相对较高。

4.Janeway损害：主要出现在手掌和足底，为无痛性的出血性红斑。这是由于细菌毒素引起的小血管炎。生活方式中经常暴露手部和足部于外界环境的人群，Janeway损害可能更易被发现。

四、神经系统表现

1.头痛、头晕：可能与脑部血管病变、感染毒素影响神经系统有关。不同年龄段患者对头痛、头晕的耐受和表述不同，儿童可能无法准确描述症状，多表现为烦躁不安；老年人可能因本身存在脑血管疾病，头痛、头晕症状可能更为复杂，且容易被忽视。

2.偏瘫、失语：当脑部发生栓塞时，可导致相应的神经功能障碍，出现偏瘫、失语等症状。有脑血管病史的患者，发生脑部栓塞的风险更高，且预后可能更差。

3.精神症状：部分患者可出现精神错乱、谵妄等精神症状，这可能与脑部感染、缺氧等因素有关。老年人由于大脑功能衰退，更容易出现精神症状，且恢复相对较慢。

特殊人群温馨提示：

1.儿童：儿童正处于生长发育阶段，身体各器官功能尚未发育完善。家长应密切关注儿童的体温、精神状态、饮食等情况。若出现发热、烦躁不安等症状，应及时就医。在治疗过程中，要注意药物对儿童生长发育的影响，严格遵循儿科安全护理原则，避免使用对儿童有潜在危害的药物。同时，要保证儿童充足的营养和休息，促进身体恢复。

2.老年人：老年人身体机能下降，常合并多种基础疾病。在亚急性感染性心内膜炎的诊断和治疗过程中，要充分考虑基础疾病的影响。对于发热等症状不典型的老年人，更要提高警惕，及时进行相关检查。治疗时要注意药物的不良反应，避免加重老年人的身体负担。同时，要加强护理，预防并发症的发生，如心力衰竭、肺部感染等。

3.孕妇：孕妇在怀孕期间身体生理状态发生改变，用药需要谨慎。若怀疑患有亚急性感染性心内膜炎，应及时就医，并告知医生怀孕情况。医生会根据孕妇的具体情况，权衡利弊选择合适的治疗方案，尽量减少对胎儿的影响。同时，孕妇要注意休息，保持良好的心态，定期进行产检，密切观察胎儿的发育情况。

4.免疫功能低下人群：如患有艾滋病、恶性肿瘤等疾病的人群，免疫功能低下，更容易发生亚急性感染性心内膜炎，且病情可能更为严重。这类人群在日常生活中要注意预防感染，加强营养，适当锻炼，提高身体免疫力。一旦出现疑似症状，应及时就医，积极治疗，同时要密切监测病情变化，防止病情恶化。

常多发于原已有病的心脏，近年来发生于原无心脏病变者日益增多，尤其见于接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也有增多。引起心内膜感染的因素有：病原体侵入血流、心瓣膜异常、防御机制的抑制。

心内膜炎的发病原因多样，主要包括病原体感染（如细菌、真菌等，细菌中草绿色链球菌曾为主要致病菌，现金黄色葡萄球菌、肠球菌致病比例增加）、心脏结构异常（先天性心脏病如室间隔缺损等和心脏瓣膜病如二尖瓣狭窄等及人工心脏瓣膜置换术后患者易发病）、医源性因素（侵入性医疗操作和静脉注射药物易致病原体入血引发感染）、自身免疫因素（自身免疫性疾病导致免疫系统紊乱及心脏损伤增加发病风险）；特殊人群中，老年人因身体机能和免疫力下降且多有基础疾病、儿童尤其是先天性心脏病患儿、免疫力低下人群（如患恶性肿瘤、艾滋病、接受器官移植者）更易发病，不同人群需采取相应预防措施。

一、病原体感染

1.细菌感染：细菌是引起心内膜炎最常见的病原体，其中草绿色链球菌曾是感染性心内膜炎的主要致病菌，但近年来金黄色葡萄球菌、肠球菌等的致病比例逐渐增加。金黄色葡萄球菌可产生多种毒素和酶，具有较强的侵袭力，常导致急性感染性心内膜炎，尤其在静脉药瘾者、免疫力低下人群中更为常见。肠球菌可在胃肠道、泌尿生殖道等部位定植，当机体免疫力下降或有局部损伤时，可侵入血液循环并感染心内膜，多见于老年人、有泌尿系统或胃肠道疾病史的患者。

2.真菌等其他病原体：真菌引起的心内膜炎相对少见，但病情往往较为严重，预后较差。念珠菌、曲霉菌等真菌可在长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、接受心脏手术或有静脉导管留置等情况下感染心内膜。此外，立克次体、衣原体等病原体也可引起心内膜炎，但较为罕见。

二、心脏结构异常

1.先天性心脏病：先天性心脏病患者由于心脏结构存在缺陷，导致血流动力学异常，容易使血液形成涡流，从而损伤心内膜，为病原体的附着和繁殖提供了条件。常见的先天性心脏病如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等，都可能增加心内膜炎的发病风险。其中，室间隔缺损患者由于左右心室之间存在异常分流，高速的血流冲击心内膜，使心内膜表面的内皮细胞受损，容易形成血栓，进而引发感染。

2.心脏瓣膜病：心脏瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等，可导致瓣膜狭窄或关闭不全，引起血流动力学改变，使瓣膜表面承受的压力和冲击力增大，容易造成瓣膜损伤。受损的瓣膜表面容易形成血栓，为病原体的黏附提供了场所，增加了感染的机会。此外，人工心脏瓣膜置换术后的患者，由于人工瓣膜与自身组织之间存在一定的不匹配，也容易发生感染性心内膜炎。

三、医源性因素

1.侵入性医疗操作：各种侵入性医疗操作如拔牙、扁桃体摘除术、内镜检查、导尿、血液透析等，都可能导致病原体进入血液循环，从而引发心内膜炎。在进行这些操作时，如果消毒不严格或患者自身免疫力低下，病原体就有可能通过破损的黏膜或皮肤进入血液，随血流到达心脏并感染心内膜。例如，拔牙时口腔内的细菌可进入血液循环，若患者本身存在心脏结构异常或免疫力低下，就容易引发感染性心内膜炎。

2.静脉注射药物：静脉药瘾者由于反复使用未消毒或消毒不彻底的注射器和针头，容易将病原体带入体内，导致感染性心内膜炎的发生。此外，长期接受静脉输液治疗的患者，尤其是使用中心静脉导管的患者，也存在较高的心内膜炎发病风险。中心静脉导管作为异物，容易导致血栓形成和细菌黏附，增加了感染的机会。

四、自身免疫因素

某些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，可导致机体免疫系统功能紊乱，使身体对病原体的抵抗力下降，容易发生感染。同时，这些疾病还可能引起心脏瓣膜和心肌的损伤，进一步增加了心内膜炎的发病风险。在自身免疫性疾病患者中，免疫系统可能会攻击自身的组织和器官，导致心脏瓣膜的结构和功能受损，为病原体的感染创造了条件。

五、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人由于身体机能下降，免疫力相对较低，且常合并多种基础疾病如糖尿病、心血管疾病等，更容易发生心内膜炎。老年人在进行侵入性医疗操作前，应评估自身的心脏状况和免疫功能，必要时采取预防性抗感染措施。同时，应加强营养支持，适当进行体育锻炼，以提高身体免疫力。

2.儿童：儿童尤其是患有先天性心脏病的儿童，是心内膜炎的高危人群。家长应注意儿童的口腔卫生和日常护理，避免感染。在进行侵入性医疗操作前，应告知医生孩子的心脏情况，以便采取适当的预防措施。此外，儿童在生长发育过程中，应定期进行心脏检查，及时发现和治疗心脏疾病。

3.免疫力低下人群：包括患有恶性肿瘤、艾滋病、接受器官移植等免疫力低下的人群，发生心内膜炎的风险较高。这类人群应尽量避免不必要的侵入性医疗操作，加强个人卫生，预防感染。同时，应积极治疗基础疾病，提高自身免疫力。在使用免疫抑制剂或化疗药物期间，应密切关注自身身体状况，如有发热、心悸等症状，应及时就医。