治疗之后再次出现胸痛，警惕冠心病复发

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者最近1个月在快步行走、爬楼梯时感觉胸闷、喘气不适，休息可好转，因既往有冠心病、高血压等病史，遂前往我院就诊，完善检查后发现患者冠状动脉狭窄严重，建议患者进行介入治疗，但患者拒绝，于是进行抗栓、调脂、降低心肌氧耗、抗痉挛、护胃等药物治疗，治疗5天后症状好转出院。

【基本信息】女、76岁

【疾病类型】1、冠心病 急性ST段抬高型下壁心肌梗死；2、心脏瓣膜病；3、心律失常；4、高血压病1级（极高危）

【就诊医院】北华大学附属医院

【就诊时间】2020年9月

【治疗方案】予以抗栓、调脂、降低心肌氧耗、抗痉挛、护胃治疗，出院后予以拜阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等药物治疗，定期随访、观察

【治疗周期】住院治疗5天，长期随访

【治疗效果】治疗后患者病情稳定，未再出现胸闷、气喘等不适

一、初次面诊

患者女性，今年76岁，有慢性胃炎、高血压病史十余年，平素规律服药，现血压控制可。患者曾于去年突发胸闷、胸痛10小时到我院就诊，明确诊断为冠心病、心脏瓣膜病、心律失常、高血压病1级，于我院住院期间行冠脉造影示三支病变（右冠近中段狭窄100%；回旋支近段狭窄100%；前降支中段狭窄90%），于右冠植入1枚药膜支架，后患者病情好转出院，出院后规律服药，未再发胸痛。

该患者近1个月于快步行走、爬楼梯时感觉胸闷、喘气不适，休息片刻后可自行好转，无头晕、晕厥、恶心、呕吐等不适。患者担心之前的疾病复发，遂前往我院就诊，为进一步治疗，门诊以“陈旧性心肌梗死”收入我科住院治疗。

气胸第二次复发有多种前兆表现，症状上有呼吸困难、胸痛、咳嗽等，体征上患侧胸廓可能饱满等，年龄、生活方式、病史等因素会影响其前兆表现，有气胸病史者出现相关前兆需高度警惕并及时就医排查。

呼吸困难：这是较为常见的前兆表现之一。气胸复发时，气体在胸腔内积聚，会影响肺的正常通气功能，导致患者感到呼吸急促、气短，活动耐力明显下降。对于有气胸病史的人群，若在日常活动中较以往更容易出现呼吸费力的情况，需警惕气胸复发。比如原本可以快速爬几层楼梯而不喘息的患者，现在爬一层楼梯就感觉气不够用，就要引起重视。

胸痛：患侧胸部可能会再次出现疼痛，疼痛性质多为刺痛或胀痛，疼痛程度因人而异。疼痛可能在活动、深呼吸等情况下加重。有过气胸病史的人，当胸部再次出现不明原因的疼痛，尤其是与以往气胸发作时疼痛特点相似的情况，要考虑气胸复发的可能。例如既往气胸发作时是胸部刺痛，此次又出现类似部位的刺痛，需密切关注。

咳嗽：部分患者可能会出现咳嗽症状，咳嗽可能是刺激性的。这是因为胸腔内气体刺激胸膜，引起反射性咳嗽。如果气胸患者在无明显诱因下出现咳嗽加重或新出现咳嗽，也需要留意是否有气胸复发。

体征变化方面

胸部体征：医生进行体格检查时，可能会发现患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。对于有气胸病史的人，自己或他人观察胸部外观若发现一侧胸部较另一侧明显膨隆，就要及时就医检查，因为这可能是气胸复发导致患侧胸腔积气增多，胸廓形态发生改变。

相关因素影响

年龄因素：不同年龄人群气胸复发前兆表现可能有所不同，但核心症状类似。对于儿童患者，由于其表述能力有限，可能更需要密切观察其呼吸状态、活动后表现等。比如儿童气胸复发时，可能会表现出烦躁不安、不愿意活动等情况，家长需格外留意。而老年患者，本身肺功能可能相对较弱，气胸复发时呼吸困难等症状可能会更明显，且恢复相对较慢，所以更要重视前兆表现。

生活方式因素：长期吸烟的人群，吸烟会损害呼吸道黏膜，影响肺功能，增加气胸复发的风险。若这类人群出现上述前兆表现，更应警惕。此外，剧烈运动、用力排便、提重物等导致胸腔内压力突然变化的活动，会诱发气胸复发，所以有气胸病史的人在这些活动后出现相关前兆表现要高度怀疑气胸复发。

病史因素：有过气胸病史的人群，再次发生气胸的风险相对较高。这类人群对自身身体状况变化的敏感度应更高，一旦出现上述呼吸困难、胸痛、咳嗽等前兆表现，要第一时间就医，进行胸部影像学检查等以明确是否气胸复发。例如有过一次自发性气胸病史的患者，当再次出现胸痛伴呼吸困难时，要立即就医排查。

胃病可能出现类似冠心病的胸痛等症状，需通过病史采集、心电图、胃镜、心脏相关检查等鉴别诊断，治疗上针对胃病用抑酸、胃黏膜保护剂等，针对冠心病用改善心肌缺血、抗血小板等药物，不同人群如老年人、女性、有不良生活方式及有病史人群各有注意事项，要纠正不良生活方式、长期规律治疗及定期复查

一、胃病有冠心病症状的表现

胃病有时可能会出现类似冠心病的症状，比如胸痛。胃病引起的胸痛多与进食相关，例如胃溃疡患者可能在进食后出现上腹部疼痛，疼痛性质多样，可表现为隐痛、胀痛等，部分患者疼痛可能会放射至胸部，类似冠心病的胸痛表现，但一般疼痛特点与冠心病不同，冠心病的胸痛多为压榨性、闷痛，持续时间一般3-5分钟左右，可因活动等诱因加重。另外，胃病还可能伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化系统症状，而冠心病除胸痛外，还可能有胸闷、心悸、呼吸困难等心血管系统相关表现。

二、鉴别诊断

1.病史采集：详细询问患者的病史，包括既往胃病病史、冠心病家族史等。如果患者有长期的胃溃疡、胃炎等病史，那么出现胸痛时胃病导致类似冠心病症状的可能性较大；如果有冠心病家族史且年龄较大等情况，需警惕冠心病。

2.辅助检查

心电图检查：冠心病患者发作时心电图可出现ST-T改变等心肌缺血表现，而胃病患者心电图一般无典型心肌缺血改变。但需要注意的是，部分患者可能同时患有胃病和冠心病，此时心电图可能会有相应冠心病的表现。

胃镜检查：对于有上腹部不适伴胸痛的患者，胃镜检查可以明确胃部是否存在病变，如溃疡、胃炎等，这是鉴别胃病和冠心病引起胸痛的重要检查方法。

心脏相关检查：如心肌酶谱、冠状动脉造影等，冠状动脉造影可以直接观察冠状动脉的情况，明确是否存在冠状动脉狭窄等冠心病的病变。

三、治疗方法

1.针对胃病的治疗

抑酸药物：如果是胃溃疡等酸相关性胃病，可使用抑酸药物，如质子泵抑制剂（常用药物有奥美拉唑等），通过抑制胃酸分泌，减轻胃酸对胃黏膜的刺激，从而缓解症状。其作用机制是特异性地抑制胃壁细胞上的质子泵，减少胃酸分泌。

胃黏膜保护剂：如铝碳酸镁等，可在胃黏膜表面形成保护膜，保护胃黏膜免受胃酸等的损伤，促进胃黏膜的修复。

2.针对冠心病的治疗

改善心肌缺血药物：如硝酸酯类药物（常用药物有硝酸甘油等），可扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心绞痛症状。其作用是通过释放一氧化氮，松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉。

抗血小板药物：如阿司匹林等，可抑制血小板聚集，预防血栓形成，降低冠心病患者心肌梗死等事件的发生风险。其作用机制是抑制环氧化酶，减少血栓素A2的生成，从而抑制血小板聚集。

对于有明确冠状动脉严重狭窄的患者，可能需要进行介入治疗（如冠状动脉支架置入术）或冠状动脉旁路移植术等。

四、不同人群的注意事项

1.老年人：老年人患胃病合并冠心病时，病情可能更为复杂。在治疗时要注意药物之间的相互作用。例如，一些治疗胃病的药物和治疗冠心病的药物同时使用时，可能会影响彼此的代谢或产生不良反应。同时，老年人各器官功能减退，在进行胃镜等检查或介入治疗等操作时，要评估其身体耐受性，操作过程中要密切监测生命体征。

2.女性：女性在患胃病有冠心病症状时，可能在症状表现上与男性有所不同，比如疼痛的放射部位可能不太典型。在治疗时，要考虑到女性的特殊生理情况，如月经周期等对药物代谢可能产生的影响。例如，某些治疗冠心病的药物可能对女性的内分泌等产生一定影响，需要谨慎选择药物。

3.有不良生活方式人群：对于有长期吸烟、酗酒、高盐高脂饮食等不良生活方式的人群，无论是胃病还是冠心病的治疗，都需要纠正这些不良生活方式。戒烟限酒可以减少对胃黏膜和心血管系统的进一步损伤，合理饮食（低盐低脂饮食等）有助于控制胃病的发展和冠心病的病情进展。例如，戒烟后可以降低胃黏膜损伤的风险以及心血管事件的发生风险，合理饮食可以控制血脂、血压等指标，有利于胃病和冠心病的治疗。

4.有胃病或冠心病病史人群：有既往胃病病史的人群再次出现胸痛等症状时，要高度警惕胃病复发或合并冠心病等情况，要及时就医进行相关检查。有冠心病病史的人群出现消化系统症状时，也要考虑到是否是胃病引起类似冠心病症状的情况，需要全面评估病情，制定综合的治疗方案，并且要长期规律治疗，定期复查，监测病情变化。

胸痛感觉多样且不同人群特点各异。常见胸痛类型有压榨性疼痛（冠心病、心肌梗死常见，程度和持续时间有别）、刺痛（肋间神经痛多见，短暂尖锐）、撕裂样疼痛（主动脉夹层特有，剧痛伴濒死感）、闷痛（肺部疾病引发，隐隐闷胀且持续久）。老年人胸痛症状可能不典型，有不适应及时全面检查；年轻人胸痛多与生活方式有关，频繁发作需就医；女性在生理期或孕期因激素变化可能胸痛，严重或伴异常需就医；有基础疾病者胸痛要警惕疾病加重或复发，日常应遵医嘱治疗复查。

一、胸痛的感觉多样，常见类型如下

1.压榨性疼痛：这种疼痛常被描述为胸部仿佛被重物压迫，犹如一块大石头压在胸口，患者会有明显的闷痛、憋闷感。冠心病、心肌梗死患者易出现此类疼痛。例如，部分冠心病患者在劳累或情绪激动后，突然感觉胸部有压榨样闷痛，可持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后症状缓解；而心肌梗死患者的压榨性疼痛更为剧烈，持续时间可长达数小时甚至数天，硝酸甘油难以缓解。

2.刺痛：呈现为短暂而尖锐的疼痛，像针刺一样，瞬间发作又迅速消失，每次疼痛时间可能仅数秒。常见于肋间神经痛患者，这类患者可能在不经意间，如转身、深呼吸时突然感到胸部某一点的刺痛。

3.撕裂样疼痛：犹如胸部被撕开一般，疼痛程度极为剧烈，常伴有濒死感。主动脉夹层患者多有此感受，疼痛发作往往十分突然，且会随着病情进展而加剧，部分患者还会伴有血压急剧变化等症状。

4.闷痛：胸部有一种隐隐的闷胀不适感，程度相对较轻，但持续时间较长。肺部疾病如肺炎、胸膜炎等可能引发这种疼痛，患者除了感到胸部闷痛，还可能伴有咳嗽、咳痰等症状。

二、不同人群胸痛感觉的特点及注意事项

1.老年人：老年人身体机能下降，感觉可能相对迟钝，胸痛时症状可能不典型。例如部分老年心肌梗死患者，可能仅表现为胸闷、气短，而非典型的压榨性疼痛，容易被忽视而延误治疗。因此，老年人若出现胸部不适，哪怕症状轻微，也应及时就医，进行全面检查，如心电图、心肌酶等检查，以便早期发现心脏等疾病。

2.年轻人：年轻人胸痛可能更多与生活方式有关，如长期熬夜、精神压力大，可能引发肋间神经痛，多表现为刺痛。建议年轻人调整生活作息，保证充足睡眠，学会缓解压力，可通过运动、听音乐等方式放松身心。若胸痛频繁发作，需及时就医排查病因。

3.女性：女性在生理期或孕期，由于体内激素变化，可能出现胸部不适，如闷痛。生理期的胸痛一般在月经结束后会逐渐缓解；孕期胸痛则可能与乳腺增生、心脏负担加重有关。女性若在特殊时期出现胸痛，应注意观察疼痛变化，若疼痛严重或伴有其他异常症状，如呼吸困难、心悸等，需及时就医。对于孕期女性，检查时要告知医生怀孕情况，以便选择合适的检查方法和治疗措施。

4.有基础疾病者：有心脏病、肺部疾病等基础病史的人群，一旦出现胸痛，应高度警惕原有疾病的加重或复发。如慢性阻塞性肺疾病患者，若出现胸痛并伴有呼吸困难加重、咳嗽加剧等症状，可能是病情进展或出现了气胸等并发症，需立即就医，进行胸部影像学等相关检查，以便及时治疗。此类人群日常应严格遵医嘱服药，定期复查，控制基础疾病。

心绞痛是冠状动脉供血不足致心肌缺血缺氧引发的临床综合征，胸痛部位多在胸骨体上段或中段后，可放射，性质为压迫等，诱因有体力劳动等，发作持续3-5分钟，可通过停止诱因或含服硝酸甘油缓解，还有不典型表现需警惕，尤其高危人群出现不典型胸痛要防心绞痛。

一、胸痛特点

1.部位：主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。例如，很多患者会感觉左侧胸部及左上肢内侧出现疼痛不适。

年龄与性别影响：老年患者可能疼痛部位不典型，女性患者心绞痛的放射部位有时可能更不典型，需仔细鉴别。

2.性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适而非典型疼痛。

生活方式影响：长期吸烟、肥胖等生活方式可能使心绞痛症状的感知有所不同，比如肥胖患者可能胸痛感觉相对不那么典型，因为脂肪组织可能会影响对疼痛的精准定位。

3.诱因：常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。例如，步行上楼梯、快速走路等劳力情况，或在情绪激动时容易发作。

病史影响：有冠心病病史的患者，其心绞痛发作的诱因可能更明确，当存在基础心脏病变时，轻微的诱因就可能引发心绞痛。

二、发作时持续时间

一般持续3~5分钟。可逐渐消失，或在去除诱因后缓解。可数天或数周发作一次，亦可一日内多次发作。

特殊人群情况：老年患者或合并其他严重疾病的患者，心绞痛发作持续时间可能不太典型，有时可能持续时间稍长或较短，需要密切观察和评估。

三、缓解方式

一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物，通常也能在几分钟内缓解。

特殊人群应对：对于老年患者，在含服硝酸甘油时要注意体位，防止低血压导致跌倒等情况，因为老年患者血管调节功能相对较差，含药后可能出现血压下降。

此外，还有一些不典型心绞痛的表现，比如一些患者可能表现为上腹部疼痛，容易被误认为是胃部疾病；有的表现为牙痛，容易被当作牙科疾病；还有的表现为肩背部疼痛等，需要医生结合多种情况进行鉴别诊断，尤其是对于有冠心病高危因素的人群，如高血压、糖尿病、高脂血症患者，以及有吸烟、肥胖等不良生活方式的人群，出现不典型胸痛时更要警惕心绞痛的可能。