过马路需注意，避免发生粉碎性骨折！

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者，女，65岁，自述2小时前过马路时不慎发生车祸，当即患者感左小腿下段肿胀畸形疼痛明显，伴活动受限明显。遂急诊来我院就诊，完善相关检查后，最后确诊为左胫腓骨下段骨折。在患者入院后第5天，行全麻下“左胫腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，术后予以抗炎、镇痛、对症支持等治疗。
    【基本信息】女、65岁

【疾病类型】左胫腓骨下段骨折

【治疗医院】鞍山市中心医院

【就诊时间】2021年2月

【治疗方案】全麻下左胫腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术

【治疗周期】住院治疗10天

【治疗效果】治疗后患者病情好转，目前正在定期随访中   

一、初次面诊

患者为老年女性，65岁，据她自述于2小时前过马路时不慎发生车祸，当即患者感左小腿下段肿胀畸形疼痛明显，伴活动受限明显。遂急诊来我院就诊，完善左膝关节+左踝关节X片提示：左胫腓骨下段骨折。

患者既往无基础疾病，也没有做过什么手术，在了解了患者的基本情况后，我给她进行了体格检查，结果提示：左小腿下段肿胀、畸形明显，压痛（+），左膝外侧压痛，左膝关节及踝关节活动明显受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运尚可，感觉未见明显异常。右膝局部皮肤擦伤，活动可。

结合患者的症状、体征及辅助检查，可初步诊断为“左胫腓骨下段骨折”，为了进一步进行治疗，我将患者以“左胫腓骨下段骨折”收入我科住院治疗。

二、治疗经过

患者办理了入院后，我让她完善了相关检查，血常规、肝功能、电解质、凝血功能未见明显异常。心电图未见明显异常。双下肢+头颅CT提示：1、外伤性蛛网膜下腔出血，治疗后复查；2、左侧膝关节未见明显骨折；3、左侧胫、腓骨下段粉碎性骨折；4、左足未见明显骨折。 

结合患者的临床症状、体征及辅助检查，目前可明确患者的诊断为“左胫腓骨下段骨折”。针对患者目前的病情，我决定为他行“左胫腓骨骨折切复内固定术”。内固定术可较好地保持骨折的解剖复位，另外内固定物有坚强的支撑作用，有利于患肢的功能锻炼。

所以与患者及其家属进行沟通后，在患者入院后第5天，行全麻下“左胫腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，手术顺利，术后患者安返病房，予以抗炎、镇痛、对症支持等治疗，切口定期清洁换药，注意观察患者病情变化。

术后第一天复查X片提示：左侧胫、腓骨下段粉碎性骨折术后，断端对位对线佳，皮质不光整，密度不均匀，左踝关节间隙未见明显狭窄。左侧胫、腓骨下段粉碎性骨折术后改变。

右胳膊肱骨粉碎性骨折后伸不直与骨折愈合、长期固定致关节僵硬、神经损伤等因素有关，需通过体格检查、影像学检查评估，康复治疗分早期、中期、后期，特殊人群有不同注意事项，预后与多种因素相关，可通过避免外伤、及时正确治疗与早期康复预防。

一、可能的原因及相关机制

右胳膊肱骨粉碎性骨折后伸不直可能与多种因素有关。首先是骨折部位的愈合情况，肱骨粉碎性骨折后，骨折端的异常对位、对线可能导致关节活动受限，骨折愈合过程中形成的骨痂过度生长或骨赘形成，会影响关节的正常活动空间。其次，长期固定引起的关节僵硬也是常见原因，骨折后为了促进骨折愈合往往需要较长时间的固定，这会使关节周围的软组织（如肌肉、肌腱、韧带等）发生粘连、挛缩，从而限制关节的伸展活动。另外，神经损伤也可能是一个因素，肱骨骨折可能合并周围神经损伤，特别是桡神经，桡神经损伤会影响肌肉的运动功能，导致伸肘、伸腕等功能障碍，进而出现伸不直的情况。

二、评估与检查

1.体格检查：观察右胳膊的外观，有无肿胀、畸形等，检查关节的活动范围，特别是伸展角度，评估肌肉力量情况，检查有无神经损伤的体征，如感觉减退、肌肉萎缩等。

2.影像学检查：X线检查可以明确骨折愈合情况，了解骨折端的对位对线、骨痂形成等情况；CT检查对于粉碎性骨折的细节观察更清晰，能更准确地判断骨折部位的结构；磁共振成像（MRI）可以评估关节周围软组织（如肌肉、肌腱、韧带）的损伤及粘连情况，以及神经损伤的程度。

三、康复治疗措施

1.早期康复（骨折固定期间）

肌肉等长收缩：在骨折固定的情况下，指导患者进行右胳膊非骨折部位肌肉的等长收缩，以及骨折部位周围肌肉的等长收缩，以维持肌肉力量，防止肌肉萎缩，每天多次进行，每次持续一定时间，如每次收缩持续5-10秒，重复10-15次。

关节活动度的被动训练：由医护人员或家属帮助进行右胳膊的被动伸展训练，在不引起明显疼痛的前提下，缓慢增加关节的伸展角度，每天进行2-3次，每次训练的幅度逐渐增加。

2.中期康复（骨折初步愈合后）

主动关节活动度训练：鼓励患者进行右胳膊的主动伸展训练，患者主动用力尝试伸直右胳膊，从较小的活动范围开始，逐渐增加活动度，可配合使用辅助工具，如弹力带等增加训练的阻力，每次训练15-20分钟，每天3-4次。

物理治疗：可以采用热敷、超短波等物理治疗方法，促进局部血液循环，减轻软组织粘连，超短波治疗一般每次10-15分钟，每天1次，热敷温度控制在40-50℃，每次15-20分钟。

3.后期康复（骨折完全愈合后）

力量训练：进行右胳膊伸肌的力量训练，如使用哑铃进行伸肘力量训练，逐渐增加哑铃的重量，每组训练10-15次，每天进行3-4组。

功能训练：开展日常生活活动的功能训练，如练习用右胳膊穿衣、梳头、拿取物品等，模拟日常生活动作，提高关节的实际活动功能和生活自理能力。

四、特殊人群注意事项

1.儿童患者：儿童肱骨粉碎性骨折后伸不直，由于儿童处于生长发育阶段，在康复治疗中要更加注重轻柔操作。康复训练强度不宜过大，避免影响儿童骨骼和软组织的正常发育。在进行被动训练和主动训练时，要密切观察儿童的耐受情况，以不引起疼痛和过度疲劳为原则。同时，要加强家长的健康教育，让家长配合做好康复训练的辅助工作。

2.老年患者：老年患者骨折愈合能力相对较弱，康复过程可能更漫长。要注意控制康复训练的节奏，避免因训练过度导致骨折部位再损伤或加重软组织损伤。老年患者常伴有骨质疏松等情况，在进行力量训练时要选择合适的负荷，防止骨折再次发生。另外，老年患者可能合并其他慢性疾病，如心血管疾病等，康复训练时要注意监测生命体征，避免因训练引发心血管意外。

3.女性患者：女性患者在康复过程中要考虑到美观等心理因素，但不能因此而过度加快康复训练节奏。在选择康复辅助工具等方面，可以根据女性的身体特点进行适当调整。同时，要关注女性患者的心理状态，骨折后可能出现焦虑等情绪，积极的心理状态有助于康复，要给予心理支持和疏导。

4.有基础病史患者：对于有糖尿病等基础病史的患者，在康复过程中要注意控制血糖水平，因为高血糖不利于伤口愈合和组织修复。在进行康复训练时，要确保血糖在相对稳定的范围内，避免因训练导致血糖波动过大。对于有神经系统基础疾病的患者，在评估神经损伤及康复治疗时要更加谨慎，要结合基础疾病的情况制定个性化的康复方案，密切观察神经功能的恢复情况与康复训练的关系。

五、预后与预防

1.预后：如果能够及时、规范地进行康复治疗，大多数肱骨粉碎性骨折后伸不直的患者可以改善关节活动度，恢复一定的功能。但预后情况与骨折的严重程度、康复开始的时间、康复治疗的依从性等因素密切相关。一般来说，骨折损伤较轻、康复开始及时且依从性好的患者预后较好，而骨折严重、康复开始晚或依从性差的患者预后可能相对较差。

2.预防：在肱骨骨折发生前，要注意避免外伤，特别是对于从事高危职业（如建筑工人等）的人群，要加强安全防护。骨折发生后，要及时、正确地进行骨折固定和早期康复干预，早期康复干预能够有效降低关节僵硬等并发症的发生风险。在骨折固定期间，要按照医生的指导进行适当的肌肉收缩和关节活动度训练，骨折愈合后要尽早开始规范的康复训练，以促进关节功能的恢复，预防伸不直等情况的发生。

左胫骨平台粉碎性骨折是否会瘸需综合多方面判断。骨折损伤程度上，累及关节面且严重不平整、骨折块碎裂程度高会增加瘸的风险；治疗方式与效果方面，及时恰当治疗、手术复位固定良好及术后积极康复可降低瘸的可能性；康复训练情况，早期合理训练能防止关节粘连和肌肉萎缩，若不及时规范则易瘸；患者自身状况，年龄大、有基础疾病者瘸的可能性相对较高。特殊人群中，老年人因骨质疏松愈合困难，康复需循序渐进并防跌倒；儿童骺板可能受影响，治疗选损伤小方式，康复训练注重趣味性；孕妇用药和康复训练要谨慎，防摔倒；有基础疾病患者如糖尿病需控血糖、高血压要控血压、心脏病要关注心脏功能。

一、左胫骨平台粉碎性骨折是否会瘸需综合多方面判断

1.骨折损伤程度：若骨折累及关节面，且关节面严重不平整，即便经过治疗，创伤性关节炎发生风险较高，后期出现瘸的可能性较大。关节面移位超过2mm，创伤性关节炎发生率明显增加。如果骨折块碎裂程度高，难以精确复位和固定，也会影响关节功能恢复，增加瘸的风险。

2.治疗方式与效果：及时且恰当的治疗对预后影响重大。手术治疗能更好地恢复关节面平整及骨骼正常解剖结构，若手术复位良好，内固定稳定，术后积极康复，瘸的可能性会降低。反之，若保守治疗无法使骨折良好复位，易导致畸形愈合，进而出现瘸的情况。一项针对100例胫骨平台粉碎性骨折患者的研究发现，手术治疗患者瘸的发生率为15%，保守治疗者发生率达30%。

3.康复训练情况：术后或保守治疗后的康复训练至关重要。早期合理的康复训练能促进关节活动度恢复、肌肉力量增强，防止关节粘连和肌肉萎缩。若康复训练不及时或不规范，关节活动受限、下肢肌肉力量不足，就容易出现瘸的现象。如患者在康复过程中，按照科学的康复计划进行训练，3个月后关节活动度基本恢复正常，肌肉力量也逐步增强，瘸的可能性就较小。

4.患者自身状况：年龄较大的患者，身体恢复能力相对较弱，骨折愈合时间长，且可能存在基础疾病影响恢复，瘸的可能性相对较高。例如，老年患者可能合并骨质疏松，影响骨折愈合质量。有糖尿病等基础疾病的患者，易出现伤口感染、愈合延迟等问题，进而影响预后，增加瘸的风险。而年轻、身体素质好且无基础疾病的患者，恢复相对较好，瘸的可能性较小。

二、特殊人群的注意事项

1.老年人：由于老年人多伴有骨质疏松，骨折后愈合相对困难。在治疗过程中，应更加注重抗骨质疏松治疗，以促进骨折愈合。同时，老年人身体机能下降，康复训练强度需适当调整，循序渐进，避免因训练过度导致再次损伤。因老年人肌肉力量恢复较慢，康复过程中要加强护理，防止跌倒，以免加重损伤。

2.儿童：儿童骨骼处于生长发育阶段，左胫骨平台粉碎性骨折可能影响骺板，进而影响下肢生长发育。治疗时应尽量选择对骺板损伤小的方式。康复训练要根据儿童特点制定，以趣味性活动为主，提高其依从性。由于儿童表达能力有限，家长和医护人员需密切观察孩子的反应，及时调整治疗和康复方案。

3.孕妇：治疗用药需特别谨慎，避免使用对胎儿有影响的药物。在康复训练方面，要充分考虑孕妇身体负担，动作幅度和强度不宜过大。孕妇行动不便，在康复过程中要有专人陪护，防止摔倒，保障孕妇和胎儿安全。

4.有基础疾病患者：如糖尿病患者，血糖控制不佳会影响骨折愈合，增加感染风险。因此，治疗期间要严格控制血糖，加强伤口护理。高血压患者需规律服药，控制血压，避免因血压波动影响骨折部位血液循环。心脏病患者在治疗和康复过程中，要密切关注心脏功能，避免康复训练强度过大加重心脏负担。

粉碎性骨折可以治好，但受多种因素影响。治疗方式中手术治疗对多数粉碎性骨折是主要手段且需配合康复训练，非手术治疗适用于特定情况；儿童粉碎性骨折愈合相对快但要避免过度固定，老年愈合难且易有并发症；营养、运动休息等生活方式影响恢复，糖尿病、心血管疾病等病史会影响治疗及愈合。

一、治疗方式影响预后

1.手术治疗

适应证与操作：对于大多数粉碎性骨折，手术是主要治疗手段。例如四肢的粉碎性骨折，通过手术可以将骨折碎片复位，并用钢板、螺钉等内固定装置固定骨折部位。手术能够最大程度恢复骨折部位的解剖结构，为骨折愈合创造良好条件。多项临床研究表明，规范的手术复位内固定可以使骨折愈合率显著提高。

康复配合：术后需要患者积极配合康复训练，康复训练的开始时间和强度需要根据骨折愈合情况逐步调整。如果康复训练不当，可能会影响骨折愈合和功能恢复。比如在骨折固定后早期进行适当的肌肉收缩训练，可以促进血液循环，防止肌肉萎缩，这对骨折恢复至关重要。

2.非手术治疗

适用情况：一些部位的粉碎性骨折如果骨折碎片移位不明显，也可以考虑非手术治疗，如某些椎体的粉碎性骨折，可采用石膏或支具外固定。外固定需要严格保持骨折部位的制动，患者需要长时间卧床，这对老年患者等人群会带来一些并发症风险，如长期卧床可能导致肺部感染、深静脉血栓等，但对于合适的病例，通过规范的外固定和后续康复也能达到较好的治疗效果。

二、年龄因素的影响及应对

1.儿童粉碎性骨折

愈合优势与特点：儿童的骨骼再生能力较强，粉碎性骨折后愈合相对成人更快。例如儿童的长骨粉碎性骨折，在经过合适的治疗后，骨折愈合时间可能短于成人。但儿童骨折治疗需要特别注意避免过度固定影响骨骼生长发育，在治疗过程中要密切关注骨折部位的生长情况，定期进行影像学检查评估。

2.老年粉碎性骨折

愈合劣势与风险：老年人由于骨质疏松等原因，粉碎性骨折愈合相对困难，且容易出现并发症。老年患者术后恢复时间长，发生肺部感染、泌尿系统感染等的风险增加。在治疗老年粉碎性骨折时，除了骨折复位固定外，需要注重预防并发症，如鼓励老年患者早期进行呼吸训练、下肢肌肉收缩训练等，以减少并发症的发生。

三、生活方式对恢复的影响

1.营养因素

骨折愈合的营养需求：骨折愈合需要充足的营养支持，如蛋白质、钙、维生素等。蛋白质是骨骼修复的重要原料，患者需要摄入富含蛋白质的食物，如肉类、蛋类、豆类等；钙是骨骼的主要成分，可通过摄入奶制品、豆制品等补充钙元素；维生素D有助于钙的吸收，可通过适当晒太阳等方式补充（但要注意避免过度暴晒）。如果患者营养摄入不足，会影响骨折愈合速度和质量。

2.运动与休息

合理运动的重要性：在骨折恢复过程中，适当的运动有助于促进血液循环和骨折愈合，但要避免过度运动导致骨折部位再损伤。例如骨折固定后进行的肌肉等长收缩运动，是一种适度的运动方式，可在不影响骨折部位的情况下促进肌肉功能恢复。而充足的休息也很关键，休息时身体能够更好地进行自我修复，有利于骨折愈合。

四、病史对粉碎性骨折治疗的影响

1.原有疾病的影响

糖尿病患者：糖尿病患者由于血糖控制不佳，会影响骨折愈合，增加感染等并发症的发生风险。在治疗粉碎性骨折时，需要更加严格地控制患者血糖，确保血糖在相对稳定的范围内，以促进骨折顺利愈合。因为高血糖环境不利于伤口愈合和组织修复。

心血管疾病患者：患有心血管疾病的患者在粉碎性骨折治疗过程中，需要考虑手术或其他治疗对心血管系统的影响。例如手术应激可能会诱发心血管事件，在治疗前需要对患者的心血管功能进行全面评估，选择合适的治疗方案，并在治疗过程中密切监测心血管指标。

粉碎性髌骨骨折多久能走路因阶段而异，0-6周初期需严格制动；6-12周中期可逐步部分负重；12周以后后期逐渐恢复正常行走，具体时间受骨折愈合、年龄、身体状况等因素影响，不同人群有相应注意事项。

一、骨折初期（0-6周）

1.骨折固定与早期康复

粉碎性髌骨骨折后通常会采用石膏或支具固定等方式。在此阶段，患肢需要严格制动，一般不建议过早负重走路。因为骨折端需要时间来形成初步的纤维连接，过早走路可能会导致骨折端移位，影响骨折愈合。例如，研究表明，在骨折后的前2-3周，骨折部位主要进行血肿机化演进等过程，此时走路会破坏局部的稳定环境，不利于骨折的初步修复。

对于儿童患者，由于儿童骨折愈合相对较快，但仍需遵循骨折愈合的基本规律。儿童粉碎性髌骨骨折在初期也需要严格制动，因为儿童的骨骼虽然再生能力强，但如果过早负重，可能会影响骨折部位的正常塑形，并且儿童在制动期间需要特别注意防止石膏或支具过紧影响血液循环等情况。而对于老年患者，由于骨质疏松等因素，骨折愈合相对缓慢，初期更需要严格制动，避免过早活动导致骨折愈合延迟或不愈合等情况。

二、骨折中期（6-12周）

1.开始逐步负重

一般在骨折6周左右，经过影像学检查（如X线）确认骨折端有一定的骨痂生长后，可以开始逐步进行部分负重的康复训练。例如，在医护人员的指导下，患者可以借助拐杖等辅助器械，让患肢部分接触地面，开始少量负重行走。但此时负重的重量和时间都需要严格控制，一般每次行走时间不宜过长，负重重量不宜过大，以患者感觉骨折部位无明显疼痛和不适为度。

对于不同性别患者，在这个阶段基本遵循相同的康复进程，但女性患者可能在康复过程中需要更加关注自身的体力恢复情况，因为女性一般体力相对男性较弱。在生活方式方面，患者需要避免剧烈运动和长时间站立等，以防止骨折部位受到过度应力。对于有糖尿病等基础病史的患者，在这个阶段需要更加密切监测血糖等指标，因为高血糖可能会影响骨折愈合，并且在康复训练过程中要注意防止低血糖等情况的发生，因为康复训练会消耗一定能量。

三、骨折后期（12周以后）

1.逐渐恢复正常行走

当骨折12周以后，进一步通过影像学检查确认骨折愈合良好，骨痂生长充分，患者可以逐渐增加负重的重量和行走的时间，逐步恢复正常行走。一般来说，经过3-6个月的康复训练，大多数患者可以恢复正常的行走功能，但具体时间还需要根据患者的骨折愈合情况、年龄、身体状况等因素综合判断。例如，年轻且身体状况良好的患者可能恢复相对较快，而老年患者或有基础疾病的患者可能需要更长时间。

特殊人群方面，对于儿童患者，在恢复正常行走后，需要注意避免过度活动和再次受伤，因为儿童的骨骼还在发育阶段，需要逐渐适应正常的行走负荷。女性患者在恢复正常行走后，可以根据自身情况逐渐增加运动量，但要注意运动的强度和频率。对于有高血压等基础病史的患者，在恢复正常行走过程中要注意监测血压，避免因行走过快或运动量过大导致血压波动过大，引发头晕等不适症状。同时，有基础病史的患者在整个康复过程中都需要定期复诊，密切关注骨折愈合情况和基础疾病的控制情况。