车祸导致肱骨粉碎性骨折，经过手术治疗得以缓解

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：患者、男，34岁，2小时前于外出过马路时不慎被车辆撞倒在地，当即患者感右上臂肿胀疼痛明显，伴活动受限，右手虎口区感觉麻木不适，遂急诊来我院就诊，完善右肱骨正侧位片示：右肱骨干骨折，移位明显。确诊后行全麻下“右肱骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，术后予以抗感染、镇痛、消肿等治疗。经过9天的治疗，患者患者病情好转出院。

【基本信息】男、34岁

【疾病类型】右肱骨骨折、右上臂桡神经损伤

【治疗医院】鞍山市中心医院

【就诊时间】2021年9月

【治疗方案】全麻下右肱骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术

【治疗周期】住院治疗9天

【治疗效果】治疗后患者病情好转，目前正在定期随访中   

一、初次面诊

患者男，34岁，急诊入院。2个小时前患者于外出过马路时不慎被车辆撞倒在地，当即患者感右上臂肿胀疼痛明显，伴活动受限，右手虎口区感觉麻木不适，但患者病程中没有昏迷、头痛、腹痛、恶心及呕吐等不适，遂急诊来我院就诊，完善右肱骨正侧位片示：右肱骨干骨折，移位明显。

对于26岁女性右手肱骨粉碎性骨折，需进行病史采集，包括受伤情况、症状表现、既往病史、月经生育史等；体格检查有局部和全身检查；辅助检查有X线、CT、MRI等；诊断明确后有保守和手术治疗原则；康复锻炼分早期、中期、后期；预后有恢复情况及注意事项，要规范治疗、康复锻炼、定期复查、加强营养、戒烟限酒、保持良好心态。

一、病史采集

1.受伤情况：详细询问受伤的具体机制，比如是直接暴力（如重物砸伤、车祸撞击等）还是间接暴力导致右手肱骨粉碎性骨折，受伤时的姿势、力量大小等情况，这对判断骨折的严重程度和后续治疗方案的制定有重要意义，因为不同的受伤机制可能提示骨折周围软组织损伤程度等不同情况，对于26岁女性，生活中可能因运动、工作意外等导致受伤。

2.症状表现：了解受伤后右手的疼痛程度、是否有肿胀、畸形、异常活动，是否伴有手指的麻木、活动障碍等，疼痛的性质是持续性还是间歇性，肿胀的范围等，这些症状能帮助初步评估骨折的严重程度以及是否合并神经血管损伤等情况。

3.既往病史：询问患者既往是否有骨骼疾病史，如既往是否有骨质疏松等情况，因为骨质疏松可能影响骨折的愈合等，还需询问既往是否有药物过敏史等，这在后续治疗用药时需特别注意。

4.月经生育史：对于女性患者，了解月经生育史，因为怀孕、哺乳期等特殊时期在治疗用药等方面可能有特殊考虑，比如某些药物可能对胎儿或婴儿有影响等。

二、体格检查

1.局部检查：观察右手肱骨部位的外观，是否有明显的畸形、肿胀，皮肤有无破损等情况。触诊骨折部位，了解有无压痛、骨擦感或骨擦音，通过触诊还可初步判断骨折端的位置等情况。检查右手各手指的感觉、运动功能，判断是否存在神经损伤，因为肱骨骨折可能合并桡神经等损伤，若合并神经损伤，手指的感觉和运动功能会出现相应异常。

2.全身检查：由于是粉碎性骨折，需评估患者全身情况，测量生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，了解患者整体状态，排除是否有其他严重的全身合并伤等情况。

三、辅助检查

1.X线检查：拍摄右手肱骨正侧位X线片，这是诊断肱骨骨折的首选检查方法，可以明确骨折的部位、骨折端的移位情况，如骨折是横行、斜行还是粉碎性等，通过X线能清晰看到骨折的具体形态，对于26岁女性患者，X线检查能直观显示骨折情况，为后续治疗提供重要依据。

2.CT检查：对于粉碎性骨折，可能还需要进行CT检查，尤其是三维CT重建，能更清晰、全面地显示骨折端的三维结构，了解骨折块的移位方向、粉碎的程度等，有助于制定更精确的手术治疗方案等。

3.MRI检查：如果怀疑合并有周围软组织（如肌肉、韧带、神经等）损伤，可考虑进行MRI检查，能更清楚地显示软组织的损伤情况，比如是否有肌肉撕裂、神经水肿等情况，对于判断预后和制定治疗方案有帮助。

四、诊断

根据患者的受伤病史、典型的体格检查表现以及辅助检查结果，明确诊断为右手肱骨粉碎性骨折。需要详细描述骨折的具体情况，如骨折的部位（是肱骨近端、中端还是远端粉碎性骨折）、粉碎的程度（是单纯粉碎还是多块粉碎等）等。

五、治疗原则

1.保守治疗：如果骨折端移位不明显，可考虑保守治疗，如使用石膏或支具进行外固定，固定时间一般需要6-8周左右，在此期间需定期复查X线，观察骨折愈合情况。保守治疗过程中要注意观察患肢的血液循环、感觉和运动情况，防止出现骨筋膜室综合征等并发症。对于26岁女性，保守治疗需要患者积极配合，严格按照医生要求进行固定和康复锻炼等。

2.手术治疗：若骨折端移位明显，粉碎性骨折通常需要手术治疗，手术方式包括切开复位内固定等。手术的目的是恢复肱骨的解剖结构，促进骨折愈合，减少并发症的发生。手术时机一般在受伤后1-2周内，具体要根据患者的全身情况等综合判断。手术治疗后同样需要密切观察患肢情况，预防感染等并发症。

六、康复锻炼

1.早期康复（术后1-2周内）：术后早期可进行手指的屈伸活动、上臂肌肉的等长收缩锻炼等，通过手指的活动促进血液循环，防止手指关节僵硬，等长收缩锻炼可以维持肌肉的力量，避免肌肉萎缩。对于26岁女性，早期康复锻炼要循序渐进，在医生或康复治疗师的指导下进行。

2.中期康复（术后2-8周）：随着骨折的愈合进展，可逐渐增加肩关节、肘关节的活动度锻炼等。比如进行肩关节的前屈、后伸、外展等活动，肘关节的屈伸活动等，但要注意活动幅度不宜过大，避免影响骨折愈合。

3.后期康复（骨折愈合后）：骨折基本愈合后，要加强肩关节和肘关节的功能锻炼，通过主动和被动相结合的方式，逐步恢复患肢的正常功能，如进行提重物、旋转手臂等锻炼，以恢复患肢的力量和活动范围，这个过程可能需要数月时间，26岁女性身体恢复能力相对较好，但也需要耐心坚持康复锻炼。

七、预后及注意事项

1.预后情况：一般来说，经过规范的治疗和康复锻炼，大多数肱骨粉碎性骨折患者可以恢复较好的功能，但恢复时间因人而异，粉碎性骨折相对愈合时间可能较长，且有发生骨折不愈合、畸形愈合等并发症的风险。如果合并有神经损伤等情况，神经功能的恢复可能需要更长时间，甚至部分患者可能遗留一定程度的功能障碍。

2.注意事项：患者要严格按照医生的要求进行治疗和康复锻炼，定期复查。在康复锻炼过程中要注意避免过度活动导致骨折再移位等情况。饮食上要注意加强营养，多摄入富含蛋白质、钙等营养物质的食物，如瘦肉、鱼类、奶制品、豆制品等，有助于骨折愈合。同时要戒烟限酒，因为吸烟和过量饮酒可能影响骨折愈合。对于女性患者，要注意保持良好的心态，积极配合治疗和康复，因为心理状态也会影响身体的恢复情况。

肱骨骨折能否定残需综合骨折严重程度、治疗恢复情况及对肢体功能影响等多因素判定，骨折类型、合并损伤等属严重程度因素，愈合、康复情况属治疗恢复因素，上肢功能丧失、对日常生活工作影响属肢体功能因素，儿童、老年等特殊人群有不同情况需考虑。

一、骨折严重程度相关因素

1.骨折类型

单纯的裂缝骨折等相对较轻的骨折，如果经过及时规范治疗，骨折愈合良好，对肢体功能影响较小，可能不太会达到定残标准。但如果是粉碎性肱骨骨折等较为严重的类型，骨折碎片多，复位难度大，往往会对骨折愈合和肢体功能恢复产生较大影响。例如，有研究表明粉碎性肱骨骨折患者骨折不愈合的风险相对较高，且即使愈合后可能会遗留较明显的肢体功能障碍。

开放性肱骨骨折也是较为严重的情况，由于伤口开放，容易发生感染等并发症，会进一步影响骨折的预后和肢体功能。

2.骨折合并损伤

若肱骨骨折合并神经损伤，如合并桡神经损伤等，会对肢体的运动和感觉功能产生严重影响。桡神经损伤可能导致手腕下垂等典型表现，严重影响上肢的功能，这种情况下更有可能达到定残标准。例如，临床研究发现肱骨骨折合并桡神经损伤的患者，在经过治疗后，仍有相当比例存在较为明显的肢体功能障碍，影响日常生活和工作能力。

二、治疗恢复情况相关因素

1.骨折愈合情况

如果肱骨骨折经过治疗后出现不愈合、延迟愈合等情况，会极大地影响肢体功能恢复。不愈合的肱骨骨折可能需要再次手术等复杂处理，即使经过处理，肢体功能也往往难以恢复到正常状态，这种情况下定残的可能性会增加。

骨折愈合后如果出现畸形愈合，例如骨折端成角、旋转等畸形愈合，会导致肢体外观异常，并且影响肢体的正常功能。比如畸形愈合导致上肢旋转、屈伸功能受限，会明显影响患者的日常生活，如穿衣、拿取物品等活动，这种情况也可能符合定残标准。

2.康复治疗效果

康复治疗对于肱骨骨折患者肢体功能恢复至关重要。如果患者能够积极配合规范的康复治疗，肢体功能恢复较好；但如果康复治疗不及时、不规范，可能会导致关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，严重影响肢体功能。例如，肱骨骨折后由于长时间固定导致关节僵硬，如果康复治疗未能有效改善关节活动度，会使患者上肢的活动范围明显减小，影响其生活自理能力和工作能力，进而影响定残的判定。

三、对肢体功能影响因素

1.上肢功能丧失程度

上肢功能包括肩关节、肘关节的活动范围以及手部的精细动作等多方面。如果肱骨骨折导致上肢主要关节活动范围丧失超过一定比例，例如肩关节活动度丧失严重影响上肢的正常运动，或者手部精细动作无法完成等，就可能达到定残标准。一般来说，相关鉴定标准会根据上肢不同关节的活动度丧失情况以及对日常生活活动能力的影响来综合判定是否定残。

2.对日常生活和工作的影响

肱骨骨折后患者能否恢复到受伤前的日常生活和工作能力是重要的判定因素。如果患者受伤后无法从事原来的工作，或者日常生活中如穿衣、洗漱、持物等基本活动都受到严重影响，那么定残的可能性较大。例如，从事需要精细手部操作或上肢力量支撑工作的患者，肱骨骨折后如果肢体功能恢复不佳，难以重新从事原工作，就更可能被判定为残疾。

特殊人群方面，儿童肱骨骨折与成人有所不同。儿童的骨骼处于生长发育阶段，骨折后的愈合能力相对较强，但如果治疗不当也可能影响生长发育，导致肢体不等长、畸形等问题，从而影响肢体功能和定残情况。对于老年患者，由于骨骼质量下降，骨折愈合相对较慢，且常合并骨质疏松等基础疾病，更容易出现骨折不愈合、延迟愈合以及康复困难等情况，对肢体功能的影响可能更为明显，在定残判定中需要综合考虑其特殊的生理状况。女性患者在康复过程中可能需要考虑妊娠、哺乳等特殊情况对治疗和康复的影响，而男性患者可能更多关注工作恢复等方面的影响。

肱骨头骨折治疗先全面评估骨折部位、类型、年龄、性别、生活方式、病史等，无移位或轻度移位且老年等不能耐受手术者可非手术治疗，采用制动等方法，明显移位、粉碎性骨折等需手术，包括切开复位内固定术和肩关节置换术，无论手术与否康复治疗都关键，分阶段进行，儿童和老年康复有不同需注意事项。

、非手术治疗

1.适应证：对于无移位或轻度移位的肱骨头骨折，尤其是老年患者身体状况较差不能耐受手术或骨折类型较稳定的情况可考虑非手术治疗。无移位骨折通常骨折断端对位对线良好，轻度移位骨折通过适当固定也可达到较好的愈合效果。

2.方法：主要是采用肩关节制动，常用的方法有吊带固定、肩人字石膏固定等。通过制动使肩关节保持相对稳定，促进骨折断端的愈合。制动时间一般需要4-6周左右，但具体时间需根据骨折愈合情况进行调整，定期复查X线观察骨折愈合进程。在制动期间需要注意肩关节的功能锻炼，避免长时间制动导致肩关节僵硬等并发症，功能锻炼需在医生指导下进行，早期可进行手指屈伸等活动，随着骨折愈合逐渐增加肩关节的活动范围锻炼，但要避免过度活动导致骨折移位。

、手术治疗

1.适应证：对于明显移位的肱骨头骨折、粉碎性骨折等情况通常需要手术治疗。明显移位的骨折断端对位对线差，若不手术复位固定难以恢复正常的肩关节结构和功能；粉碎性骨折骨折块破碎严重，非手术治疗效果不佳，多需手术干预。

2.手术方法

切开复位内固定术：通过手术切开暴露骨折部位，将骨折块复位后用钢板、螺钉等内固定材料进行固定。这种方法适用于骨折块相对较完整、移位明显但尚可复位的情况。手术需要准确复位骨折，以恢复肱骨头的解剖结构，内固定要牢固可靠，以利于骨折愈合和肩关节功能恢复。

肩关节置换术：对于严重粉碎性骨折且患者年龄较大、预期寿命相对较短、肩关节功能要求不高的情况，可考虑肩关节置换术。通过置换人工肱骨头来恢复肩关节的功能，改善患者的疼痛和活动能力。但手术有一定的并发症风险，如感染、假体松动等，需要严格掌握手术适应证。在手术前需要对患者的全身状况进行全面评估，包括心肺功能等，以确保患者能够耐受手术。对于年轻患者，一般尽量避免肩关节置换术，而优先考虑保头的手术方法，但如果骨折严重破坏肱骨头血运等情况无法进行保头手术时才考虑置换。

、康复治疗

无论手术治疗还是非手术治疗，康复治疗都是至关重要的环节。康复治疗的目的是促进骨折愈合，恢复肩关节的活动范围和肌肉力量。康复治疗分为不同阶段，早期（术后或制动早期）主要进行手指、手腕的主动活动以及肩关节周围肌肉的等长收缩练习，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。中期（骨折愈合中期）逐渐增加肩关节的主动活动范围练习，如前屈、后伸、外展、内收等活动，但要注意活动幅度逐渐增加，避免过度活动导致骨折再移位。后期（骨折基本愈合后）进行肩关节的力量训练，包括利用哑铃等进行肩关节外展、内旋、外旋等力量练习，以恢复肩关节的正常功能。康复治疗需要患者积极配合，按照康复治疗师制定的方案进行长期坚持，不同患者的康复进程可能因骨折情况、年龄、身体状况等因素而有所不同，需要个体化制定康复计划。对于儿童患者，康复治疗要更加谨慎，注重在不影响骨折愈合的前提下促进肩关节功能恢复，避免过度干预影响儿童骨骼的正常生长发育；对于老年患者，康复治疗要考虑其身体耐受性，逐步增加活动量和强度，同时关注其心理状态，因为老年患者可能因长期疼痛和活动受限而产生焦虑等情绪，心理因素也会影响康复效果。

肱骨骨折取钢板时间与骨折愈合情况相关，成人一般12-18个月、儿童1-2年左右，还受骨折严重程度、患者年龄、治疗方式影响；取钢板前需评估骨折愈合、肢体功能等；取钢板后要进行康复锻炼和伤口护理，康复锻炼循序渐进，伤口要保持清洁干燥防感染。

一、一般骨折愈合情况与取钢板时间的关系

肱骨骨折后取钢板的时间通常与骨折愈合的情况密切相关。一般来说，成人肱骨骨折经过妥善治疗后，骨折愈合顺利的情况下，通常在骨折后12-18个月左右可以考虑取出钢板。这是因为骨折愈合是一个渐进的过程，需要一定时间让骨痂充分形成，达到足够的强度来维持肢体的正常功能。例如，根据相关临床研究，大多数成人肱骨骨折患者在骨折后1年左右，骨折端的骨痂已经较为成熟，骨折线基本模糊或消失，此时取出钢板相对较为安全，对骨折部位的再次损伤风险较低。

对于儿童肱骨骨折，由于儿童骨折愈合速度比成人快，一般在骨折后1-2年左右可以考虑取出钢板。但儿童的情况需要更加谨慎评估，因为儿童的骨骼仍在发育中，过早取出钢板可能影响骨折部位的稳定性，过晚取出可能增加钢板对骨骼发育的影响。需要根据儿童骨折愈合的具体影像学表现，如X线显示骨折线完全消失、骨痂充分形成等情况来综合判断。

二、影响取钢板时间的因素

1.骨折的严重程度

对于简单的肱骨骨折，如单纯的横形骨折，骨折愈合相对较快，取钢板时间可能接近上述一般的时间范围。而对于复杂的肱骨骨折，例如粉碎性骨折、合并血管神经损伤的骨折等，骨折愈合时间可能会延长，取钢板时间也需要相应后延。因为复杂骨折的修复过程更为复杂，骨痂形成和骨折部位的稳定需要更长时间。

例如，粉碎性肱骨骨折患者，由于骨折块较多，骨愈合的难度增加，可能需要18个月甚至更长时间才能达到合适的取钢板时机。

2.患者的年龄

除了儿童与成人的差异外，老年人肱骨骨折后取钢板时间也需要适当调整。老年人骨折愈合能力相对较弱，同时可能合并骨质疏松等问题，所以取钢板时间可能需要延长至18-24个月甚至更久。这是因为老年人的骨代谢较慢，骨痂形成速度慢，骨折部位达到足够强度的时间更长。

而年轻的成年人，如果骨折愈合顺利，取钢板时间可能相对提前到12-15个月左右。

3.治疗方式

如果采用的是保守治疗后骨折愈合不佳，需要手术再次处理后取钢板，那么取钢板时间会相应后延。而如果是手术治疗中采用了良好的固定方式，促进了骨折愈合，那么取钢板时间可能会提前。例如，采用坚固内固定系统的手术治疗，有利于骨折的稳定和愈合，可能使取钢板时间提前。

三、取钢板前的评估

在考虑取出钢板之前，需要进行详细的评估。首先要进行影像学检查，如X线、CT等，观察骨折部位的愈合情况，包括骨折线是否消失、骨痂形成是否充分、骨折部位的骨质强度等。同时，要评估患者的肢体功能情况，如肩关节和肘关节的活动度、上肢的力量等。对于一些特殊情况，还可能需要进行骨密度检查（尤其针对老年人），以了解骨质情况，判断是否能够耐受钢板取出手术以及骨折部位在取出钢板后的稳定性。

四、取钢板后的注意事项

1.康复锻炼

取钢板后，患者需要进行适当的康复锻炼。初期要注意逐渐恢复上肢的活动度和力量。例如，在取钢板后的1-2周内，可以进行简单的肩关节和肘关节的屈伸活动，逐渐增加活动范围和强度。随着时间推移，可以进行一些力量训练，如握力练习等，但要避免过度劳累。康复锻炼需要循序渐进，根据自身恢复情况逐步增加锻炼强度。

对于儿童患者，取钢板后的康复锻炼需要家长更加关注和协助，因为儿童的配合度相对较低，但要引导儿童逐步恢复上肢功能，避免因锻炼不当影响肢体功能恢复。

2.伤口护理

取钢板后的伤口需要保持清洁干燥，按照医生的要求进行换药等处理，防止伤口感染。要注意观察伤口有无红肿、渗液等情况，如果出现异常应及时就医。

无论是成人还是儿童患者，都要注意伤口的护理，儿童由于活泼好动，更要防止伤口受到碰撞等导致感染或伤口裂开等情况。