糖尿病患者应控制好血糖，以免诱发急性心肌梗死

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：半个月前患者出现胸闷、胸痛，比既往加重，建议患者住院治疗。入院后根据检查结果以及患者的临床症状，明确诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，冠心病，慢性心力衰竭急性加重，心功能三级，冠脉支架术后，糖尿病。明确诊断以后，立即予以了阿司匹林抗血小板、改善循环、他汀调节血脂、胰岛素稳定血糖、改善心功能等对症支持治疗。患者胸闷、胸痛症状缓解，也未在发作。

【基本信息】男性、46岁

【疾病类型】急性非ST段抬高型心肌梗死，冠心病，慢性心力衰竭急性加重，心功能三级，冠脉支架术后，糖尿病

【就诊医院】北华大学附属医院

【就诊时间】2021年5月

【治疗方案】阿司匹林抗血小板、改善循环、他汀调节血脂、胰岛素稳定血糖、改善心功能等对症支持治疗

【治疗周期】住院4天，定期随访

【治疗效果】患者胸闷、胸痛症状缓解，也未在发作，一般情况良好，双下肢无水肿

一、初次面诊

患者在10年前就已经患有糖尿病病史，长期注射胰岛素优泌林以及口服二甲双胍控制血糖，但平时血糖控制不是特别好，也没有定期进行复查。

5年前，患者第一次在没有明显诱因的情况下出现胸痛，并伴随有胸闷，位置大概是在心前区，胸骨后，每次持续时间几分钟分钟，但是没有肩、背部、腋下等放射性疼痛。当时就已经到了我院进行就诊，并明确诊断为冠心病，还予以了支架植入治疗，经过治疗以后患者病情好转，出院过后规律口服改善循环的药物对症治疗。

半个月前患者胸闷胸痛的症状再次发作，并且有比以前加重的趋势，还伴随有气短、咳嗽、咳白色泡沫痰以及乏力相关临床症状。患者为求进一步的治疗到我院就诊。

二、治疗经过

患者入院以后立即进行了心电图以及专科查体，结果显示患者血压、呼吸、脉搏都未见明显的异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，全腹部无压痛、反跳痛，下肢无水肿。心电图检查结果也未见明显的异常，提示窦性心律，心率102次/分。但是除了查体和心电图检查以外，还进行了一项心肌酶谱的检查，结果提示脑钠肽明显升高，肌酸激酶同工酶未见明显异常，肌钙蛋白明显升高，而且肌钙蛋白升高的程度非常的大，提示有急性心肌梗死的可能，但结合心电图并没有ST段弓背向上抬高，因此可以暂时诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。

为了进一步评估患者目前心脏的功能状态，还进行了心脏超声检查，结果提示节段性室壁运动异常，左心增大，左心室心尖圆隆，主动脉轻度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，左心功能减低。进一步提示患者心脏功能较差。

不同疾病状态下拔牙存在不同风险，出血性疾病患者拔牙风险大需先纠正凝血功能；严重贫血时机体携氧能力下降不宜拔牙；未控制的高血压、近期心肌梗死、不稳定型心绞痛发作期拔牙有严重并发症风险；血糖控制不佳的糖尿病患者拔牙易感染需控制血糖；口腔局部急性炎症期拔牙易致炎症扩散；妊娠期前3个月和后3个月一般不宜拔牙，中间3个月也需谨慎；口腔颌面部恶性肿瘤放疗区域内拔牙易致放射性骨坏死等并发症。

一、血液系统疾病相关情况

1.出血性疾病：如血友病患者，由于体内凝血因子缺乏，拔牙后极易发生难以控制的出血。因为正常的凝血机制无法正常发挥作用，拔牙创会持续渗血，且不易止住，这种情况下拔牙风险极大。对于患有此类疾病的患者，应先由血液科医生评估并纠正凝血功能后，再谨慎考虑是否拔牙。

2.严重贫血：血红蛋白低于60g/L时，机体携氧能力严重下降，拔牙过程中可能会因缺氧导致意外情况发生。贫血患者身体处于相对虚弱状态，耐受手术的能力降低，容易在拔牙后出现头晕、乏力等不适，甚至可能引发更严重的并发症，所以严重贫血时不宜拔牙。

二、心血管系统疾病相关情况

1.未控制的高血压：血压高于180/100mmHg时，拔牙过程中由于手术创伤和紧张等因素，可能会导致血压进一步急剧升高，引发脑出血、心肌梗死等严重并发症。高血压患者需要在血压得到良好控制后，由医生评估心脑血管情况，再决定是否拔牙。一般建议血压控制在180/100mmHg以下，且心功能等情况允许时方可考虑。

2.近期心肌梗死：在心肌梗死发生后的6个月内拔牙，发生再次心肌梗死的风险较高。因为心肌梗死刚过不久，心脏功能尚未完全恢复，手术的应激反应可能会诱发心脏事件。所以近期有心肌梗死病史的患者暂不宜拔牙。

3.不稳定型心绞痛：处于不稳定型心绞痛发作期时，心脏供血不稳定，拔牙会增加心脏负担，容易导致心绞痛发作加重，甚至出现心肌缺血进一步恶化的情况，因此不稳定型心绞痛发作期不能拔牙。

三、糖尿病相关情况

血糖控制不佳时（血糖高于8.88mmol/L且伴有酮症或酮症酸中毒时），拔牙后容易发生感染。因为高血糖环境有利于细菌生长繁殖，而患者自身抵抗力因高血糖受到影响，难以有效控制拔牙创的感染。糖尿病患者需要将血糖控制在相对稳定的范围内，一般空腹血糖控制在8.88mmol/L以下，且无急性感染等并发症时，经医生评估后才可考虑拔牙。

四、口腔局部急性炎症期

1.急性牙髓炎疼痛缓解期短但炎症未完全消退时：即使疼痛暂时缓解，根尖周等部位仍可能存在炎症，此时拔牙容易导致炎症扩散，引起更广泛的蜂窝织炎等严重并发症。所以在口腔局部急性炎症期，尤其是炎症未得到有效控制时不宜拔牙。

2.急性智齿冠周炎发作期：此时智齿周围牙龈红肿、疼痛，伴有张口受限等情况，拔牙会使炎症扩散，加重病情。应先进行局部冲洗、抗炎等治疗，待炎症缓解后再考虑拔牙。

五、妊娠期相关情况

妊娠期前3个月和后3个月一般不宜拔牙。前3个月拔牙容易引起流产，后3个月拔牙可能会诱发早产。在妊娠期中间3个月拔牙时，也需要非常谨慎，要充分评估手术风险，尽量选择对妊娠影响较小的时机进行拔牙操作。

六、恶性肿瘤相关情况

口腔颌面部恶性肿瘤患者，若处于肿瘤放疗区域内拔牙，容易导致放射性骨坏死等严重并发症。因为放疗会破坏局部的骨组织和软组织血供，拔牙后创口难以愈合，且感染风险大大增加。所以肿瘤放疗区域内的患牙一般不宜拔除。

糖尿病急性并发症可由多种因素引发，包括血糖严重波动，如胰岛素治疗不当等致血糖短时间大幅升降；感染因素，糖尿病患者抵抗力下降易感染，感染促升糖激素分泌致血糖升高形成恶性循环；应激状态，创伤、手术等致应激激素拮抗胰岛素使血糖升高；胰岛素突然中断，1型糖尿病患者自行中断或供应停止可致血糖升高引发酮症酸中毒，需针对不同情况采取相应监测、调整治疗及教育等措施稳定血糖预防并发症。

一、血糖严重波动

1.原因及机制：糖尿病患者如果胰岛素治疗不当，如胰岛素剂量突变，或饮食、运动与降糖药物不匹配等，会导致血糖在短时间内大幅升高或降低。例如，1型糖尿病患者自身胰岛素分泌绝对缺乏，若未及时调整胰岛素用量，易因血糖剧烈波动引发急性并发症；2型糖尿病患者在感染、创伤等应激状态下，也可能出现血糖严重波动。研究表明，血糖波动幅度越大，发生糖尿病急性并发症的风险越高。

2.影响及应对：血糖急剧升高可导致高渗高血糖状态，血糖过低则会引发低血糖昏迷等。对于有血糖波动风险的患者，尤其是1型糖尿病患者及老年2型糖尿病患者，需严格监测血糖，规律饮食和运动，合理调整降糖药物剂量，以稳定血糖水平。

二、感染因素

1.常见感染类型及作用：糖尿病患者由于机体抵抗力下降，容易发生各种感染，如肺部感染、泌尿系统感染、皮肤感染等。感染会促使机体处于应激状态，导致升糖激素分泌增加，进一步升高血糖，形成恶性循环，从而诱发糖尿病急性并发症。例如，肺部感染时，炎症因子会干扰胰岛素的作用，使血糖难以控制，增加糖尿病酮症酸中毒等并发症的发生几率。

2.特殊人群情况：老年糖尿病患者免疫功能减退，发生感染后更易诱发急性并发症，且感染症状可能不典型，需密切观察。儿童糖尿病患者若发生感染，由于其代谢活跃，血糖波动更快，应及时控制感染并调整血糖。

三、应激状态

1.多种应激源的影响：创伤、手术、心肌梗死等应激状态下，机体释放大量儿茶酚胺、皮质醇等应激激素，这些激素会拮抗胰岛素的作用，导致血糖升高，进而引发糖尿病急性并发症。比如，大手术患者在围手术期血糖波动较大，若控制不佳易出现酮症酸中毒等情况。

2.不同人群应对：对于即将接受手术的糖尿病患者，需在术前调整血糖至相对稳定状态，评估手术应激对血糖的影响，制定个性化的围手术期血糖管理方案。妊娠期糖尿病患者在分娩等应激情况下，血糖波动风险增加，要加强血糖监测和管理，预防急性并发症发生。

四、胰岛素突然中断

1.发生情况及后果：1型糖尿病患者若自行中断胰岛素治疗，或因各种原因导致胰岛素供应突然停止，会使血糖迅速升高，脂肪分解加速，产生大量酮体，引发糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病患者在某些情况下也可能因胰岛素分泌调节异常等出现类似情况，但相对1型糖尿病发生率较低。

2.人群注意事项：1型糖尿病患者需严格遵循胰岛素治疗方案，不得随意中断，应随身携带含糖食品，以便在出现低血糖等情况时及时处理。同时，要加强对患者及家属的教育，使其了解中断胰岛素治疗的严重后果。

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧致心肌坏死，死亡率较高且严重影响心脏功能，其诱因包括过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激等，病史相关因素有高血压、糖尿病、高脂血症病史，早期识别要点是胸痛（典型为压榨性等重且久不缓解）及伴随出汗等症状，不同人群需关注相关方面，其是严重心血管疾病，及时救治改善预后至关重要

一、急性心肌梗死的定义

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。冠状动脉发生粥样硬化等病变，导致血管狭窄甚至闭塞，使得相应心肌区域血液供应急剧减少或中断，从而引发心肌细胞坏死。

二、急性心肌梗死的严重性

1.死亡率较高：若不能及时救治，急性心肌梗死患者的死亡率相对较高。据相关研究统计，在发病后的短时间内，尤其是1小时内得不到有效治疗，心肌坏死范围会不断扩大，危及生命的风险显著增加。从年龄因素来看，老年患者由于机体各器官功能相对较弱，对心肌梗死的耐受能力较差，死亡率可能相对更高；而有基础病史的患者，如合并糖尿病、高血压等疾病时，病情往往更为复杂，预后也相对更差。

2.对心脏功能的严重影响

心肌重构：心肌梗死后，坏死的心肌组织被瘢痕组织替代，心脏的正常结构和功能受到破坏，会逐渐出现心肌重构，导致心脏扩大、心室壁变薄等改变，进一步影响心脏的泵血功能。性别方面，男性和女性在心肌梗死发生后心脏重构的进程可能存在一定差异，但都会逐渐损害心脏的射血和充盈能力。

心功能下降：随着病情进展，患者的心脏射血分数可能降低，出现心力衰竭的相关表现，如呼吸困难、乏力、水肿等。生活方式不健康的患者，如长期吸烟、缺乏运动、高脂饮食等，心肌梗死发生后心功能下降的速度可能更快，且恢复相对困难。

三、急性心肌梗死的常见诱因及相关因素影响

1.诱因

过度劳累：长时间的重体力劳动、剧烈运动等会使心脏负担加重，心肌耗氧量急剧增加，而冠状动脉供血相对不足时，容易诱发急性心肌梗死。对于不同年龄人群，年轻人若长期熬夜、过度劳累工作，也可能成为诱因；老年人本身身体机能下降，轻微的过度劳累就可能引发。

情绪激动：强烈的精神刺激、暴怒、极度紧张等情绪变化，会促使交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，导致冠状动脉痉挛，心肌缺血缺氧，从而引发急性心肌梗死。性别上，女性在情绪波动时可能相对更易受到影响，而有基础心理疾病或长期精神压力大的人群，无论是年龄大小，都更容易因情绪因素诱发。

暴饮暴食：大量进食后，胃肠道需要消化吸收食物，会使外周血管扩张，血液相对集中在胃肠道，导致心肌供血相对不足。同时，进食过多油腻食物等还可能导致血脂突然升高，血液黏稠度增加，血流缓慢，容易形成血栓，堵塞冠状动脉引发心肌梗死。不同年龄的人群，在饮食习惯上若不注意，都可能因暴饮暴食诱发，尤其老年人胃肠功能相对较弱，更需注意。

寒冷刺激：寒冷天气会使人体血管收缩，血压升高，增加心脏的负担，也容易诱发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血梗死。年龄较大的人群对寒冷的耐受性更差，更易受其影响，而有血管基础疾病的患者，如动脉粥样硬化患者，在寒冷刺激下发生急性心肌梗死的风险更高。

2.病史相关因素

高血压病史：高血压患者的动脉血管压力持续增高，会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的形成，使冠状动脉狭窄进一步加重，增加急性心肌梗死的发生风险。长期高血压未得到良好控制的患者，发病概率明显高于血压控制平稳的患者。不同年龄的高血压患者，随着病程延长，风险逐渐累积。

糖尿病病史：糖尿病患者常伴有糖代谢、脂代谢紊乱，容易加速动脉粥样硬化的进程，同时高血糖状态会损伤血管神经，影响血管的正常舒缩功能，使得糖尿病患者发生急性心肌梗死的几率显著高于非糖尿病患者。无论是年轻还是老年糖尿病患者，都需要严格控制血糖等指标来降低风险。

高脂血症病史：血脂异常，尤其是高胆固醇、高甘油三酯血症，会导致脂质在血管壁沉积，形成动脉粥样硬化斑块，当斑块破裂时，容易形成血栓堵塞冠状动脉，引发急性心肌梗死。不同年龄的高脂血症患者，若不积极治疗，随着时间推移，发生心肌梗死的风险逐步上升。

四、急性心肌梗死的早期识别要点

1.症状表现

胸痛：是最典型的症状，多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛程度较重，持续时间较长，一般超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解。不同年龄人群胸痛的表现可能有差异，老年人可能症状不典型，表现为胸闷、上腹部不适等；女性患者胸痛症状有时可能相对不典型，但也应高度重视。

其他伴随症状：可能伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、头晕、乏力等症状。部分患者还可能出现心悸，这是由于心肌梗死导致心脏节律异常引起的。生活方式不健康的人群，在出现这些伴随症状时更应警惕急性心肌梗死的可能。

总之，急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，具有较高的死亡率和对心脏功能的严重影响，了解其相关诱因、早期识别要点等对于及时救治、改善预后至关重要，不同年龄、性别、生活方式及有基础病史的人群在应对急性心肌梗死时都有各自需要关注的方面。

急性糖尿病包括糖尿病酮症酸中毒等，起病急，有不同诱因，1型多因胰岛素问题或感染，2型与感染、创伤等相关，表现有高血糖及酮症酸中毒等，可通过血糖等检测诊断，治疗需补液、胰岛素等，特殊人群有不同注意事项，可通过自身管理和避免诱因预防。

一、急性糖尿病的定义及特点

急性糖尿病是糖尿病急性并发症的一种情况，常见类型如糖尿病酮症酸中毒（DKA）等。其特点是起病较急，体内胰岛素绝对或相对缺乏，导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，出现高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一系列表现。例如，DKA多发生在1型糖尿病患者中，也可见于2型糖尿病患者在某些诱因下诱发。

二、急性糖尿病的诱因

1.1型糖尿病患者：多因胰岛素突然中断或剂量不足诱发，比如自行停用胰岛素、胰岛素注射剂量错误等情况；也可能因感染等应激因素，如呼吸道感染、泌尿系统感染等，机体处于应激状态，升糖激素分泌增加，拮抗胰岛素作用，从而引发急性糖尿病相关并发症。

2.2型糖尿病患者：常见诱因包括感染（如肺部感染、皮肤感染等）、严重创伤（如车祸、手术等）、急性心肌梗死等急性心血管事件、不合理的饮食（过度摄入高糖高脂食物）、突然停用降糖药物等。例如，患者原本控制血糖的药物突然停用，会导致血糖迅速升高，代谢紊乱加重，引发急性糖尿病表现。

三、急性糖尿病的临床表现

1.高血糖相关表现：血糖明显升高，可超过16.7mmol/L，患者出现多饮、多尿症状较平时明显加重，由于血糖升高导致渗透性利尿，患者排尿量增多，进而口渴明显，饮水增加。

2.酮症酸中毒相关表现：

代谢性酸中毒：患者可有呼吸深快，呈Kussmaul呼吸，这是因为体内酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢引起。同时，患者可能出现乏力、恶心、呕吐等症状，严重时可出现意识障碍，如嗜睡、昏迷等。

脱水表现：由于多尿、呕吐等导致体液丢失，患者出现皮肤干燥、弹性减退，眼窝凹陷，尿量减少等脱水症状，严重脱水时可出现循环衰竭，如血压下降、心率加快等。

酮症相关气味：部分患者呼出的气体有烂苹果味，这是因为丙酮从呼吸道排出所致。

四、急性糖尿病的诊断依据

1.血糖检测：空腹血糖通常明显升高，可超过7.0mmol/L，随机血糖可大于11.1mmol/L。

2.血酮体检测：血酮体升高，多大于3.0mmol/L。

3.血气分析：存在代谢性酸中毒，表现为动脉血pH值降低，一般小于7.35，碳酸氢根离子浓度降低等。

4.尿常规：尿糖强阳性，尿酮体阳性。

五、急性糖尿病的治疗原则（仅提及相关治疗方向，不涉及具体药物服用指导）

1.补液：迅速补充水分是关键，纠正脱水状态，一般先快速输入生理盐水，以恢复血容量，改善循环，然后根据血钾等情况调整补液成分。

2.胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素静脉持续滴注的方式，降低血糖，抑制酮体生成。

3.纠正电解质紊乱：根据患者血钾、血钠等电解质情况，及时补充相应的电解质，维持电解质平衡。

4.去除诱因：积极治疗感染等诱发因素，如存在细菌感染，合理选用合适的抗感染措施。

六、特殊人群注意事项

1.儿童患者：儿童1型糖尿病患者发生急性糖尿病的情况相对常见，由于儿童的生理特点，在治疗过程中更要密切监测血糖、电解质等指标，因为儿童对脱水等情况耐受性较差，补液速度和量需要精准把控，避免因补液不当导致脑水肿等并发症。同时，儿童在患病期间可能存在情绪不稳定等情况，需要医护人员和家长给予更多的关心和心理支持。

2.老年患者：老年急性糖尿病患者常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压等。在治疗时，补液需更加谨慎，防止补液过快过多引发心力衰竭等并发症。在胰岛素使用过程中，要密切监测血糖，避免低血糖发生，因为老年患者对低血糖的感知能力较差，一旦发生低血糖可能会导致严重后果。此外，老年患者的感染诱因可能较隐匿，需要仔细排查感染灶。

3.妊娠期糖尿病患者：妊娠期发生急性糖尿病（如DKA）较为特殊，治疗时要兼顾胎儿的安全。补液和胰岛素使用都需要在严格监测下进行，避免对胎儿造成不良影响，同时要密切监测孕妇的血糖、酮体以及胎儿的状况。

七、预防急性糖尿病的措施

1.糖尿病患者自身管理：

1型糖尿病患者要严格按照医嘱规律注射胰岛素，不得自行随意增减剂量或停用胰岛素，同时要定期监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。

2型糖尿病患者要规范服用降糖药物，不可擅自停药，同时注意合理饮食，控制碳水化合物、脂肪等的摄入，保持适量运动，运动强度和时间要根据自身情况合理安排，一般建议每周至少150分钟的中等强度有氧运动。

2.避免诱因：

注意保暖，预防呼吸道、泌尿系统等感染，一旦发生感染要及时有效治疗。

避免严重创伤，如在日常生活和工作中注意安全防护。

对于有急性心血管事件风险的2型糖尿病患者，要积极控制基础疾病，如高血压、高血脂等，降低急性心肌梗死等事件的发生风险，从而减少急性糖尿病诱发的可能。