70岁老人粉碎性骨折，切开复位内固定术后康复出院

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：70岁老人过马路时不慎被车撞倒，导致左胫腓骨下段骨折，我决定为她做“左胫腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，保持骨折的解剖复位，也有利于患肢的功能锻炼。手术顺利，术后予以抗炎、镇痛、对症支持等治疗，切口定期清洁换药，术后2周切口愈合良好，已经拆线，目前患者恢复好，已经康复出院。

【基本信息】女性、70岁

【疾病类型】左胫腓骨下段骨折

【就诊医院】鞍山市人民医院

【就诊时间】2021年6月

【治疗方案】全麻下左胫腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术

【治疗周期】住院治疗10天，1个月后门诊随访，术后1-2年根据情况选择是否取出内固定

【治疗效果】治疗后患者病情好转，患肢肿胀消退，骨折处愈合良好，已拆线，目前定期随访中

一、初次面诊

患者为老年女性，70岁，1小时前出门买菜过马路时被汽车撞倒，当即感左小腿下段肿胀畸形疼痛明显，伴活动受限明显，无法自行站立，周围人帮忙拨打了急救电话，送入我院就诊，完善左膝关节+左踝关节X片提示：左胫腓骨下段骨折。

患者既往无基础疾病，也没有做过什么手术，在了解了患者的基本情况后，我给她进行了体格检查，结果提示：左小腿下段肿胀、畸形明显，压痛（+），左膝外侧压痛，左膝关节及踝关节活动明显受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运尚可，感觉未见明显异常。右膝局部皮肤擦伤，活动可。

结合患者的症状、体征及辅助检查，可初步诊断为“左胫腓骨下段骨折”，为了进一步进行治疗，我将患者以“左胫腓骨下段骨折”收入我科住院治疗。

二、治疗经过
患者办理了入院后，我让她完善了相关检查，血常规、肝功能、电解质、凝血功能未见明显异常。心电图未见明显异常。双下肢+头颅CT提示：1、外伤性蛛网膜下腔出血，治疗后复查；2、左侧膝关节未见明显骨折；3、左侧胫、腓骨下段粉碎性骨折；4、左足未见明显骨折。

结合患者的临床症状、体征及辅助检查，目前可明确患者的诊断为“左胫腓骨下段骨折”。针对患者目前的病情，我决定为她行“左胫腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术”。内固定术可较好地保持骨折的解剖复位，另外内固定物有坚强的支撑作用，有利于患肢的功能锻炼。

与患者及其家属进行沟通后，在患者入院后第5天，行全麻下“左胫腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，手术顺利，术后患者安返病房，予以抗炎、镇痛、对症支持等治疗，切口定期清洁换药，注意观察患者病情变化。

术后第一天复查X片提示：左侧胫、腓骨下段粉碎性骨折术后，断端对位对线佳，皮质不光整，密度不均匀，左踝关节间隙未见明显狭窄。左侧胫、腓骨下段粉碎性骨折术后改变。

粉碎性骨折的治疗包括复位、固定和康复治疗。复位有手法复位（适用于简单及儿童部分粉碎性骨折）和切开复位（适用于手法复位困难等情况）；固定分外固定（石膏绷带固定适用于稳定性好的四肢粉碎性骨折，外固定支架固定适用于开放性等粉碎性骨折）和内固定（钢板螺钉固定适用于多种粉碎性骨折，髓内钉固定适用于长骨粉碎性骨折）；康复治疗早期进行未固定关节主动活动等，中期增加关节活动范围等，后期进行全面功能康复训练以恢复肢体功能。

一、复位

1.手法复位：通过手法使骨折端恢复正常或接近正常的解剖关系。适用于一些简单的粉碎性骨折，依据骨折的具体情况，术者利用手法的技巧将移位的骨折端进行对合。对于儿童粉碎性骨折，因儿童骨骼可塑性强，部分可通过手法复位达到较好效果，但需精准操作以避免二次损伤。

2.切开复位：采用手术的方式切开骨折部位，直视下将骨折端复位。适用于手法复位困难、骨折端有软组织嵌入、关节内粉碎性骨折等情况。例如一些复杂的长骨粉碎性骨折，通过切开复位能够更精确地恢复骨折的对位对线，为骨折愈合创造良好条件，但手术本身会带来一定创伤风险。

二、固定

1.外固定

石膏绷带固定：将石膏绷带浸湿后缠绕在骨折部位周围，待其硬化后起到固定骨折的作用。适用于一些稳定性较好的四肢粉碎性骨折。对于儿童，石膏绷带固定要注意松紧度，过松起不到固定作用，过紧会影响血液循环，需密切观察肢体末端血运情况。

外固定支架固定：通过金属支架固定骨折两端，适用于开放性粉碎性骨折、严重软组织损伤的粉碎性骨折等。它可以在不直接暴露骨折端的情况下固定骨折，便于处理伤口和观察软组织情况。

2.内固定

钢板螺钉固定：利用钢板和螺钉将骨折端固定。适用于多种类型的粉碎性骨折，尤其是长骨骨干粉碎性骨折等。钢板螺钉固定能够提供较为坚强的固定，有利于骨折的愈合，但手术操作相对复杂，对骨膜的剥离可能会影响骨折局部的血运。

髓内钉固定：将髓内钉插入骨髓腔来固定骨折。适用于股骨干、胫骨干等长骨的粉碎性骨折。髓内钉固定具有生物力学性能较好、对骨折端血运干扰小等优点，但对于一些特殊类型的粉碎性骨折可能不太适用。

三、康复治疗

1.早期康复：在骨折固定后早期就开始进行康复训练，主要是进行未固定关节的主动活动，以及肌肉的等长收缩练习。例如粉碎性骨折固定后，上肢骨折可进行手指的屈伸活动、肩部的耸肩等练习，下肢骨折可进行股四头肌的等长收缩等。早期康复可以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬，对于儿童来说，早期康复训练更要注重趣味性，以提高其依从性。

2.中期康复：随着骨折愈合的进展，逐渐增加关节的活动范围和肌肉的力量训练。例如骨折2-3周后，根据骨折愈合情况，下肢骨折可在拐杖辅助下部分负重行走，上肢骨折可进行持物等轻度的活动训练。对于不同年龄的患者，康复训练的强度和进度要有所调整，儿童的康复训练要在专业人员指导下循序渐进进行。

3.后期康复：当骨折达到临床愈合后，进行全面的功能康复训练，包括关节的主动屈伸训练、平衡训练、步态训练等，以恢复肢体的正常功能。对于粉碎性骨折患者，后期康复是恢复肢体功能的关键阶段，需要患者有足够的耐心和毅力配合训练。

肱骨粉碎性骨折治疗包括非手术和手术治疗及康复治疗，非手术适用于无明显移位等，通过复位、外固定；手术用于移位明显等，有切开复位内固定、外固定支架固定；康复治疗分早期、中期、后期，早期肌肉收缩等，中期增加活动等，后期全面恢复功能，需综合患者情况选方案并重视康复以恢复患肢功能。

一、非手术治疗

1.适应证：对于一些无明显移位或可以通过手法复位达到满意复位效果的肱骨粉碎性骨折患者可考虑非手术治疗。例如，儿童的肱骨粉碎性骨折，若骨折端移位不大，在良好的复位后可以尝试非手术治疗。

2.方法

复位：通过手法复位，将移位的骨折端恢复到正常或接近正常的解剖位置。对于儿童肱骨粉碎性骨折，由于儿童骨骼的可塑性较强，手法复位相对容易实现。

固定：采用石膏或支具进行外固定。固定期间需要密切观察患肢的血运、感觉和活动情况，儿童由于活泼好动，需要更加注意固定的牢固性以及防止石膏或支具过紧影响血液循环。例如，石膏固定时要注意松紧度，以能插入1-2根手指为宜，定期复查X线，观察骨折端的位置变化。

二、手术治疗

1.适应证

移位明显的粉碎性骨折：当骨折端移位较大，非手术治疗难以维持复位效果时，需行手术治疗。例如，成年患者肱骨粉碎性骨折且骨折端明显移位，这种情况下手术治疗可以更好地恢复骨折的解剖结构，有利于骨折的愈合和功能恢复。

合并血管神经损伤的粉碎性骨折：如果肱骨粉碎性骨折合并有血管或神经损伤，需要及时进行手术治疗，一方面修复骨折，另一方面解除血管神经的压迫。

2.手术方法

切开复位内固定：通过手术切口暴露骨折端，将骨折端准确复位后，采用钢板、螺钉等内固定材料进行固定。对于肱骨近端粉碎性骨折，可选用锁定钢板等进行固定；对于肱骨中下段粉碎性骨折，也有相应合适的钢板内固定方式。在手术过程中，要尽量减少对骨折端血运的破坏，以利于骨折愈合。例如，操作时避免过度剥离骨膜等组织。

外固定支架固定：对于一些软组织条件较差、污染较重的肱骨粉碎性骨折患者，可采用外固定支架固定。这种方法可以在不广泛暴露骨折端的情况下进行固定，减少对局部组织的损伤。但外固定支架固定相对来说骨折的稳定性可能稍差一些，需要根据患者的具体情况谨慎选择。

三、康复治疗

无论手术治疗还是非手术治疗，康复治疗都是至关重要的环节。

1.早期康复（骨折固定后1-2周内）

肌肉收缩锻炼：鼓励患者进行患肢肌肉的等长收缩锻炼，例如肱二头肌、肱三头肌的收缩舒张练习。对于儿童患者，要在家长的协助下进行，以防止肌肉萎缩。通过等长收缩可以促进患肢的血液循环，防止肌肉废用性萎缩。

近端关节活动：在不影响骨折端稳定的情况下，进行肩部、肘部近端关节的轻微活动，如肩部的钟摆运动等。儿童患者由于年龄小，要注意活动的幅度和力度，避免引起骨折端的移位。

2.中期康复（骨折固定后2-8周）

骨折端相对稳定后的活动：根据骨折愈合的情况，逐渐增加患肢的活动范围。可以在康复治疗师的指导下进行肩关节的外展、前屈等活动，以及肘关节的屈伸活动。对于成年患者，活动幅度可以逐渐增大，但要遵循循序渐进的原则；对于儿童患者，活动幅度要相对较小，避免过度活动影响骨折愈合。

力量训练：开始进行患肢肌肉的渐进性抗阻力量训练，例如使用轻重量的哑铃进行患肢肌肉的力量锻炼，但要注意重量不宜过大，以不引起骨折端疼痛和不适为宜。

3.后期康复（骨折愈合后）

全面功能恢复：进行全面的关节活动度训练，使肩关节和肘关节的活动范围恢复到接近正常水平。可以通过主动运动、被动运动以及器械辅助运动等多种方式进行。同时，加强患肢的力量训练，使其力量接近对侧肢体。对于成年患者，可以进行一些日常生活活动的模拟训练，如穿衣、梳头、持物等；对于儿童患者，除了功能恢复训练外，还要注重其日常生活能力的恢复，以更好地回归正常生活。

肱骨粉碎性骨折的治疗需要根据患者的具体情况，如年龄、骨折类型、健康状况等综合选择合适的治疗方案，并在整个治疗过程中注重康复治疗，以最大程度恢复患肢的功能。

膝盖粉碎性骨折可以治好，治疗方法有手术治疗（切开复位内固定、关节置换）和非手术治疗（石膏或支具固定），预后受年龄、骨折严重程度、康复训练影响，康复要注意时间和不同人群差异，不同个体因多种因素预后不同。

一、治疗方法

1.手术治疗

切开复位内固定：是治疗膝盖粉碎性骨折的主要方式。通过手术将粉碎的骨折块复位，然后用钢板、螺钉等内固定材料固定骨折部位，以恢复膝关节的解剖结构和稳定性。例如，对于严重的髌骨粉碎性骨折，可采用钢丝环扎等内固定方法来固定骨折块。手术的时机通常在患者一般情况允许、肿胀得到一定控制后尽快进行，一般在受伤后1-2周内。

关节置换：对于老年患者，尤其是合并严重膝关节病变的粉碎性骨折，在骨折难以通过常规手术复位和固定恢复功能时，可能会考虑人工膝关节置换术。但这种情况相对较少，需要严格评估患者的病情和身体状况。

2.非手术治疗

石膏或支具固定：适用于一些骨折移位不明显、患者身体状况不适合手术的情况。通过石膏或支具将膝关节固定在功能位，限制膝关节的活动，促进骨折愈合。但非手术治疗需要密切观察骨折愈合情况和膝关节的稳定性，一旦发现骨折移位等情况，可能需要及时改为手术治疗。

二、预后影响因素

1.年龄

儿童和青少年：由于儿童骨骼的再生能力较强，骨折愈合相对较快，而且恢复功能的潜力较大。例如，儿童膝盖粉碎性骨折后，在合适的治疗下，骨折愈合时间可能较短，且发生关节僵硬等并发症的风险相对较低。但仍需要密切关注膝关节的发育情况，避免因骨折治疗不当影响膝关节的正常生长发育。

老年人：老年人骨骼质量下降，骨折愈合能力减弱，而且常合并骨质疏松等疾病。同时，老年人膝关节本身可能存在退行性变，这会影响膝盖粉碎性骨折的预后。例如，老年人膝盖粉碎性骨折后，发生骨折不愈合、膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症的几率相对较高。

2.骨折的严重程度

粉碎程度：膝盖粉碎性骨折的粉碎越严重，治疗难度越大，预后相对越差。严重粉碎的骨折可能需要更复杂的手术操作，而且骨折块复位和固定的难度增加，发生骨折不愈合、畸形愈合的风险升高。

是否合并其他损伤：如果膝盖粉碎性骨折合并韧带损伤、血管神经损伤等，会增加治疗的复杂性和预后不良的风险。例如，合并重要血管损伤时，可能会导致下肢缺血等严重后果，进而影响骨折的愈合和膝关节功能的恢复。

3.康复训练

早期康复训练：在骨折固定后，早期进行合理的康复训练对于恢复膝关节功能至关重要。如果能及时开始规范的康复训练，包括膝关节的屈伸活动、肌肉力量训练等，可以减少膝关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生，促进膝关节功能的恢复。反之，如果康复训练不及时或方法不当，可能会导致膝关节僵硬，影响膝关节的活动度和功能恢复。

三、康复过程中的注意事项

1.康复时间

一般在骨折固定后1-2周开始进行早期的康复训练，如膝关节的被动屈伸活动。随着骨折愈合情况的进展，逐渐增加康复训练的强度和难度。在骨折愈合的中后期，通常在骨折后3-6个月左右，可进行更积极的功能训练，如增强膝关节周围肌肉力量的训练等，但具体的康复时间和进度需要根据骨折愈合的影像学检查结果（如X线显示骨折线模糊等）来调整。

2.不同人群的康复差异

儿童：儿童在康复训练时需要家长和医护人员的密切配合，康复训练的强度和方式要根据儿童的生长发育情况和骨折愈合情况进行调整。要避免过度训练导致儿童膝关节的损伤，同时要鼓励儿童积极参与康复训练，以促进膝关节功能的良好恢复。

老年人：老年人康复训练时要注意循序渐进，避免剧烈的训练。因为老年人的关节软骨等组织退变，过度的训练可能会加重关节的损伤。康复训练的目标主要是在保证安全的前提下，尽可能恢复膝关节的基本功能，以提高日常生活自理能力。

总之，膝盖粉碎性骨折通过合适的治疗方法和规范的康复训练，大多可以获得较好的预后，但具体的治疗效果和预后情况会因个体的年龄、骨折严重程度等多种因素而有所不同。

桡骨小头骨折治疗包括非手术和手术及康复治疗。非手术适用于无移位或轻度移位者，用石膏等固定；手术针对移位明显、粉碎性等情况，有切开复位内固定、切除术、置换术等；康复治疗分非手术和手术术后，非手术固定期练手指，拆固定后渐练肘屈伸等；手术术后依方式制定计划，儿童和老年患者康复有不同注意事项。

一、非手术治疗

1.适用情况：对于无移位或轻度移位（移位＜2mm）的桡骨小头骨折，可采用非手术治疗。例如一些老年患者，身体状况较差，无法耐受手术，或者骨折移位不明显时。

方法：通常采用长臂石膏托或支具固定肘关节于屈曲90°、前臂中立位，固定时间一般为3-4周。在固定期间需要定期复查X线，观察骨折的位置变化情况。同时，要注意观察患肢的血液循环和感觉情况，避免因固定过紧导致血液循环障碍等并发症。

二、手术治疗

1.手术适应证

移位明显的骨折：当桡骨小头骨折移位超过2mm，或者骨折块累及关节面超过30%时，多需要手术治疗。比如年轻、活动量较大的患者，其骨折移位明显，若不手术复位固定，会严重影响肘关节的功能。

粉碎性骨折：对于粉碎性桡骨小头骨折，手术可以更好地恢复关节面的完整性和稳定性。

2.手术方法

切开复位内固定术：适用于骨折块相对较大、有复位可能的情况。通过切开皮肤，显露骨折部位，将骨折块复位后用钢板、螺钉等内固定物固定。例如使用钛合金钢板进行固定，其生物相容性较好。

桡骨小头切除术：当骨折严重粉碎，无法进行有效内固定，或者患者年龄较大，肘关节功能要求不高时，可考虑行桡骨小头切除术。但术后可能会出现肘关节稳定性下降、前臂旋转功能受限等问题，需要向患者充分告知。

桡骨小头置换术：对于老年患者，尤其是合并严重骨质疏松，骨折难以内固定的情况，可考虑桡骨小头置换术。但需要选择合适的假体，并注意手术操作的准确性，以提高术后关节的功能恢复和稳定性。

三、康复治疗

1.非手术治疗后的康复：在固定期间，要进行手指的主动屈伸活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。拆除固定后，逐渐开始进行肘关节的屈伸、前臂旋转等功能锻炼。一般在拆除固定后1-2周开始进行轻度的功能锻炼，如先进行肘关节的缓慢屈伸活动，每次活动幅度逐渐增加，然后逐渐进行前臂的旋转锻炼，但要避免过度用力，防止再次损伤。

2.手术治疗后的康复：术后根据手术方式和骨折愈合情况制定康复计划。如果是内固定手术，一般在术后1-2周开始进行手指的活动，术后3-4周开始进行肘关节的轻度屈伸活动，在骨折初步愈合后（一般需要6-8周左右）逐渐增加前臂旋转等功能锻炼的强度。而对于桡骨小头置换术的患者，康复锻炼需要更加谨慎，早期主要进行肘关节的屈伸活动，避免过早进行前臂旋转等可能影响假体稳定性的活动，康复周期相对较长，可能需要3个月甚至更长时间才能逐渐恢复一定的功能，但要根据患者的具体恢复情况逐步调整锻炼方案。

特殊人群注意事项：对于儿童患者，由于其骨骼处于生长发育阶段，在治疗桡骨小头骨折时要特别注意康复锻炼的适度性。儿童骨折愈合相对较快，但生长潜力大，康复锻炼时要避免过度牵引等导致生长发育受影响的情况。在康复过程中要密切观察儿童肘关节的生长情况，定期进行X线检查评估。对于老年患者，康复锻炼要更加缓慢、温和，因为老年患者可能存在骨质疏松等情况，过度的功能锻炼可能导致再次骨折等并发症。同时，老年患者的肌肉力量恢复较慢，需要更长时间的康复训练来提高肘关节的功能。